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認識黴菌與人體疾病

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

認識黴菌

黴菌是一種微小的真菌,不像植物可以從陽光和空氣自行製造食物。黴菌是由成群的菌絲組成,寄生在植物或動物身上並分解它們的養分。黴菌是分佈最廣的生物,有數萬種不同的種類。一般的麵包黴菌是眾所周知的例子。有些黴菌會製造青黴素 (盤尼西林)或者其他種類的抗生素,甚至為農業及食品製造所必需;有些黴菌會產生強有力的毒素或者成為感染造成植物、動物甚至人體疾病的主要來源。

 

黴菌感染造成人體疾病

在免疫力正常人身上黴菌主要會造成皮膚與黏膜的表淺性感染與過度敏感反應。黴菌感染在先前有肺部感染受傷空洞(如肺結核等)或是暫時性免疫力不全的病人身上有時會在局部器官產生黴菌球,此黴菌球若發生在肺部,常會與肺部腫瘤難以區分,需進行手術或切片加以確定病因。在先天性與後天性(包括愛滋病等)嚴重免疫力不全的病人身上,黴菌有時更會造成威脅生命的全身侵襲性感染。

許多黴菌藉由釋放孢子進入空氣中沉降停留在有機物上並生長成新的黴菌群來繁殖。這些空氣傳播的黴菌孢子比花粉多很多,並且當吸入後除了可能會在免疫力不全病人產生呼吸道感染現象外,尚會產生過敏的臨床症狀。黴菌過敏原造成的臨床過敏疾病與其他過敏原(包括塵蟎、蟑螂、貓狗等有毛寵物、花粉等)所造成的遺傳性過敏病的症狀在臨床上是無法區分的。

 

識遺傳性過敏病

近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素(包括黴菌、塵蟎、蟑螂、貓狗等有毛寵物、花粉等)的激發造成臨床上的過敏發作,而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎,發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。

 

黴菌的生長環境

黴菌會在許多環境中出現,並且不像是花粉只會在特定的季節出現。在溫暖和潮濕的環境會促使它快速生長,所以它們在一年之中潮濕的季節會非常盛行。在戶外或家中環境都會發現黴菌的存在。有些黴菌會存在於戶外的空氣中,特別是陰暗潮濕的地方,腐敗的葉子或其他的蔬菜上特別容易存在。黴菌孢子釋放後會經由空氣的傳播進入屋內。有些種類的黴菌則會在家中繁殖,尤其是在很潮濕的地方,例如浴室和地下室等。

 

如何減少黴菌的滋生

在家中須保持溼度在 35-50%,可以使用溼度計來偵測家裡的溼度。在濕度過高時期使用冷氣機及除濕機除濕時,要緊閉窗戶。除濕機的水要定期清除,或連接至固定的排水孔。空氣清淨機的HEPA濾網可以過濾空氣中的過敏原,及幫助黴菌孢子的去除。 太密閉的空間不利於濕氣的排除,因此易滋生黴菌,所以要保持室內通風。經常 打掃牆壁及天花板,粉刷漆料中要加入防黴的成份。窗戶上水氣的凝結也會導致窗框的潮濕及黴菌滋生於上面。須經常擦乾窗戶上的凝結水氣。雖然室內植物不是黴菌孢子的主要來源,但是仍要注意家中室內植物的數目不要太多。最好能將地毯移除,並將寢具套上防蟎套。避免發泡塑膠或海綿之類的枕頭及寢具,因為它們特別容易發霉。靴子及鞋子在收藏前應先烘乾。可以在盥洗室或儲藏處置放化學乾燥劑來避免黴菌滋生。煮菜時或沐浴後使用排氣的風扇或是打開窗戶來移除濕氣。並使用橡膠刷帚來移除浴室隔板、浴缸及浴室瓷磚上的水滴。黴菌可以在冰箱中生長,尤其是門上的密封墊。經常清空可以自動除霜的冰箱下的水槽。儘速的移除長黴菌變質的食物。黴菌也可以生長在垃圾桶,所以應該要經常清空及保持乾淨。使用除黴或防黴溶液清洗浴簾、浴室磁磚、浴室隔板、排水馬桶水箱、浴缸、盥洗台等。 把會漏水或滲水的問題處理好 。保持地下室乾淨,並移除容易長黴的東西。 乾衣機的排氣孔設於屋外。 衣服於洗滌後,要立即曬乾。房屋附近的排水系統一定要健全,因為積水的環境會促進黴菌的滋生。汽車內的空調系統也可能會滋生黴菌,可定期使用除黴或防黴噴劑或溶液清洗。

 

家裡發霉怎麼辦

居家環境保持光照充足、通風良好、溼度維持在 35-50%,可以減少黴菌在家中繁殖的機會。儘速移除長黴菌的食物,清潔長黴菌的器物可以降低黴菌菌孢的量。使用除濕機並經常清潔除濕機,可以降低黴菌量。此外,空調不只降低濕度並可濾去大的黴菌菌孢,有效地降低室內黴菌的量。但要注意除濕機或空調不要被它們污染,否則反而成為新的過敏來源或刺激物來源,若有黴菌,要用稀釋的漂白水來清洗機器內部。假如空氣清淨機發出霉味,必須於入口處使用除黴噴劑。熱帶或亞熱帶黴菌會因潮濕或滲水而長在屋子牆壁上,所以牆壁必須鋪磁磚或清洗。

 

台灣地區針對黴菌過敏的臨床研究

有一些危險因子會刺激呼吸道引起過敏氣喘發作。最重要的過敏氣喘致病因子是一些吸入性的過敏原,例如塵蟎、蟑螂、有毛寵物(如貓、狗、鳥等)、黴菌和花粉。與過敏原的接觸,會使具有過敏體質的人,激發特異T淋巴球的發育和活化進而產生特異性IgE抗體。一旦個體被敏感化過(也就是說,他的體內已經具有記憶型T淋巴球和特異性IgE),那麼當他再度暴露在相同過敏原時,便容易引發過敏反應和氣喘發作。研究顯示過敏氣喘的盛行率和長期過敏原的暴露有關,停止過敏原的暴露後,過敏氣喘症狀也會改善。

以下將就台灣地區針對黴菌過敏的臨床研究提出重要報告

  • 台大醫院小兒科故謝貴雄教授曾報告他所完成的一千名台灣氣喘病兒對台灣較常見的五種黴菌進行過敏性皮膚試驗。結果顯示有2%病兒對白色念珠菌(C. albicans)呈現陽性反應,有26.7%病兒對麴菌屬(A. fumigatus)呈現陽性反應,有22.8%病兒對芽枝黴菌(Cladosporium spp.)呈現陽性反應,有22.3%病兒對青黴菌屬(Penicillium spp.)呈現陽性反應,有16.7%病兒對交錯黴菌(Alternaria spp.)呈現陽性反應。
  • 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科曾報告對二千兩百三十九名成人為主的氣喘病患對台灣較常見的五種黴菌進行特異性免疫球蛋白E(IgE)的檢查。結果顯示有23%病兒對白色念珠菌(C. albicans)呈現陽性反應,有5.98%病兒對麴菌屬(A. fumigatus)呈現陽性反應,有3.08%病兒對芽枝黴菌(Cladosporium spp.)呈現陽性反應,有4.10%病兒對青黴菌屬(Penicillium spp.)呈現陽性反應,有4.37%病兒對交錯黴菌(Alternaria spp.)呈現陽性反應。
  • 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科也曾報告對一百零九名七到十三歲的過敏性氣喘病兒(病兒已經被確定對五種台灣地區常見的吸入型過敏原屋塵蟎粉塵蟎貓皮屑狗皮屑以及德國蟑螂產生至少一種的特異性免疫球蛋白E)進行對台灣較常見的四種黴菌進行特異性免疫球蛋白E(IgE)的檢查。結果顯示有94%病兒對白色念珠菌(C. albicans)呈現陽性反應,有9.17%病兒對麴菌屬(A. fumigatus)呈現陽性反應,有7.34%病兒對芽枝黴菌(Cladosporium spp.)呈現陽性反應,有25.69%病兒對交錯黴菌(Alternaria spp.)呈現陽性反應。而對此四種黴菌的任何一種或以上的特異性免疫球蛋白E(IgE)的檢查結果陽性的病兒則有31.2%。在這次的研究中同時發現年齡、姓別、過敏性氣喘嚴重度、氣喘症狀評分對有無黴菌過敏的病兒並無差別。肺功能尤其是FEV1、FVC 、IgE總量、對貓狗特異性免疫球蛋白E的濃度、以及同時對多種過敏原呈現過敏的機率則以有黴菌過敏的病兒呈現有意義的升高。
  • 台中中山醫學院附設醫院耳鼻喉科曾報告中部地區兩百二十一名成人過敏性鼻炎患者對台灣較常見的家塵棉絮豬草以及五種黴菌進行過敏性皮膚試驗。結果顯示有6%的患者對至少一種過敏原呈現陽性反應有67.8%的患者對至少一種黴菌過敏原呈現陽性反應有47.5%病兒對白色念珠菌(C. albicans)呈現陽性反應有12.2%病兒對麴菌屬(A. fumigatus)呈現陽性反應有13.6%病兒對芽枝黴菌(Cladosporium spp.)呈現陽性反應有12.7%病兒對青黴菌屬(Penicillium spp.)呈現陽性反應有16.7%病兒對交錯黴菌(Alternaria spp.)呈現陽性反應。
  • 台大醫院小兒科也曾報告對兩百七十四位有呼吸道或皮膚過敏的過敏病兒與五十五位無過敏病兒進行對台灣較常見的三種黴菌進行特異性免疫球蛋白E(IgE)的檢查。結果顯示兩百七十四位有呼吸道或皮膚過敏的過敏病兒對黴菌過敏呈現陽性反應的比例比無過敏病兒來的高。單獨皮膚過敏的過敏病兒對黴菌過敏呈現陽性反應的比例(40%)比單獨呼吸道過敏的過敏病兒(13.3%)或是呼吸道與皮膚同時過敏的過敏病兒(16.13%)來的高。不管是單獨皮膚過敏、單獨呼吸道過敏或是呼吸道與皮膚同時過敏的過敏病兒的IgE總量,則以有黴菌過敏的病兒比無黴菌過敏的病兒呈現有意義的升高。

 

如何預防孩童黴菌過敏

一旦對黴菌致敏,研究證明空氣中極微量之黴菌過敏原即可使過敏患者之過敏氣喘惡化。避開或掌控黴菌過敏原就能夠預防黴菌過敏病人過敏氣喘急性發作,減輕症狀及減少藥物的需求。在已開發國家,室內過敏原會因為地毯、空調的使用而增加,此乃因為溫度和濕度適合塵蟎、蟑螂、和黴菌的繁殖。我們應該保持居家環境光照充足、通風良好、溼度維持在 35-50%,如此可以減少黴菌在家中繁殖的機會,因為黑暗、潮濕和空氣流通不佳的地方最適合黴菌生長。我們應該儘量減少居家環境黴菌的滋生,儘量避免長期接觸大量的黴菌。在黴菌發飆的季節,病人可關閉門窗待在室內,同時使用空調或空氣清淨器等減少暴露於黴菌的機會。黴菌過敏的病人應該避免暴露於高濃度黴菌生長的區域,例如地下室、堆肥、落葉、 剪下的草、穀倉、以及樹木茂盛的區域。若無法避免,記得帶上口罩。所以黴菌過敏病人的臥房不可設置在地下室。 在某些特定的職業容易暴露在黴菌的威脅之下,像是農夫、園丁、麵包師傅、釀酒業者、 花匠 、木匠、磨坊工人、家具工人及貼壁紙的工人,黴菌過敏的病人應該避免從事這些職業。

 

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過敏性鼻炎及其併發症

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

簡介

近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作,而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。

當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病,發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎,發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。

近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查(西元1998與2002年)其比例高達百分之十六與百分十九。西元2007年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有20.34%的盛行率。2009年的盛行率甚至高達20.74%。西元2002與2007年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到53%與50.6%。西元2007年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約13%。由以上遺傳性過敏病的盛行率調查顯現過敏性鼻炎是目前大台北地區甚至全國影響最多學童的臨床過敏疾病。

人類的呼吸系統可大分為上呼吸道和下呼吸道兩部分,兩者以喉頭為界。鼻腔屬於上呼吸道,為人類氣道的一個重要的出入口及守門者。它可藉由加溫、加溼、及過濾吸入空氣中的有害或可致敏性顆粒,而達到保護周邊氣道細微結構的作用。但也就是因為此作用,使得鼻子成為遺傳性過敏性體質最容易受到傷害,累積過敏性發炎反應,並且造成過敏性臨床症狀表現的器官組織。

過敏氣喘病的預防與治療必須要有從懷孕期受精卵形成就開始且須持續保護一輩子的新觀念。過敏氣喘病的防治除了要考慮遺傳因素外,更重要的是要去除環境中化學刺激物與過敏原等有害因素(包括室內外環境汙染物、化學刺激物與過敏原以及目前最引起話題的食安問題尤其是食物添加物)。

遺傳性過敏病的兩大類型

  1. 外因性 :佔70-90%;IgE總量上升。病人對環境中過敏原和/或過敏原以外的對身體有害物質包括微生物成份產生致敏反應。
  2. 內因性 : 佔 10-30% ;IgE總量沒有上升。病人只對環境中的過敏原以外的對身體有害物質,包括微生物成份產生致敏反應。

過敏性鼻炎的臨床定義

過敏性鼻炎為一有鼻部症狀的疾病,若它是因為暴露在過敏原之下,由免疫球蛋白E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應。我們稱之為外因性過敏性鼻炎(Atopic allergic rhinitis, extrinsic) 。若是非由免疫球蛋白E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應我們稱之為內因性過敏性鼻炎(Non-atopic allergic rhinitis, intrinsic)。

過敏性鼻炎的臨床症狀

過敏性鼻炎的症狀包括:

  • 流鼻涕
  • 鼻塞
  • 鼻子癢
  • 打噴嚏

這些症狀可自行或經治療後消失。

極輕度持續發炎現象

極輕度但持續存在的過敏性炎症反應(minimum persistent inflammation)”是一個非常重要的新概念,這句話的意思就是指持續型過敏性鼻炎患者,在一年中所接觸過敏原濃度可能在不同範圍內忽高忽低,但是即使在此時沒有臨床過敏症狀發生,其鼻黏膜炎症反應仍然持續存在。

鼻黏膜過度敏感反應

非特異性鼻黏膜過度敏感反應,是過敏性鼻炎的重要特徵,即鼻黏膜對正常刺激反應增加,引起噴嚏、鼻黏膜充血合併分泌增加。

過敏性鼻炎的分類

(圖一)

1

過敏性鼻炎的診斷

過敏性鼻炎的診斷需綜合下列病史身體與實驗室檢查作確定

  • 典型的過敏症狀及病史(包括家族史)
  • 理學檢查
  • 診斷性檢查
  • 立即型過敏反應的皮膚試驗
  • 血清過敏原特異性IgE測定
  • 過敏原鼻腔激發試驗
  • 影像學檢查

過敏性鼻炎的合併症

過敏性鼻炎的發炎反應並不是只侷限在鼻腔,多種合併症與過敏性鼻炎有關,包括:

  • 氣喘
  • 鼻竇炎和結膜炎
  • 腺樣體肥大、鼻息肉和中耳炎
  • 牙齒咬合不正
  • 注意力不集中與過動和精神疾病
  • 睡眠障礙
  • 學習、工作、活動障礙

在我們的經驗裏有上呼吸道功能障礙的過敏病人,常見合併有下呼吸道的功能障礙與過敏,反之亦然。所以通常鼻子過敏的發炎反應並不是只侷限在鼻腔,而是所有與呼吸道相連通的器官組織皆會產生相類似的發炎反應,包括眼睛、鼻竇、歐氏管、中耳、口腔與氣管、支氣管、肺部甚至腦袋。所以呼吸道過敏病人常會產生多種合併症,包括1.氣喘;2.過敏性鼻炎、鼻竇炎和結膜炎;3.腺樣體肥大、鼻息肉和中耳炎;4.牙齒咬合不正;5.注意力不集中與過動、自閉症甚至精神分裂症;6.睡眠障礙;7.學習、工作、活動障礙等。最近由台灣健保資料分析226,550位小於十八歲病人的文獻報告顯示注意力不集中與過動與過敏性鼻炎最有關,但如果過敏性鼻炎病人再合併有異位性皮膚炎、氣喘或同時合併異位性皮膚炎與氣喘時其與注意力不集中與過動的相關性更顯著。

最近我們甚至在臨床門診的病人裏經歷了過敏氣喘病人先合併自閉症,後來又產生神經分裂症的病例。這樣的病例發生,在近年來的國際文獻都已經獲得相關性的證實。因為實證醫學的最新國際文獻已證實過敏性發炎反應發生在特定的腦部區域,有可能會造成自閉症與精神疾病的產生。所以要避免越來越多過敏氣喘病人有上述不幸合併症的產生,我們迫切需要教導病人及其家屬學會全方位過敏氣喘的預防與照護,因為早期預防與治療才有機會避免不可逆反應與器官變形的產生。

過敏性鼻炎及其合併症的全方位治療

  • 過敏性鼻炎及其合併症的衛教
  • 避免接觸誘發因子(包括空氣汙染物、過敏原與化學刺激物等)
  • 藥物治療
  • 特異性免疫治療
  • 外科手術

過敏性鼻炎的藥物治療原則

隨著對過敏性疾病發病機轉的了解,我們對過敏性鼻炎的治療原則是對其根本的原因加以治療。也就是說對過敏性鼻炎的治療,針對其鼻黏膜炎症反應的抗發炎療法會比針對臨床症狀治療還重要。

過敏性鼻炎階梯式治療原則(圖二)

圖片 1.png

過敏性鼻炎藥物治療原則

  • 第二代口服H1抗組織胺
  • 鼻內H1抗組織胺噴劑只用於季節性過敏性鼻炎
  • 白三烯調節劑用於季節性過敏性鼻炎與學齡前孩童持續型過敏性鼻炎
  • 鼻內類固醇噴劑
  • 短期口服類固醇
  • 禁用肌肉注射類固醇
  • 鼻內咽達永樂噴劑
  • 鼻內抗膽鹼激導性噴劑只用於流鼻水症狀
  • 鼻內抗充血噴劑不用於孩童,且成人不可長期規則使用
  • 口服抗鼻充血劑必要時使用,不可長期規則使用
  • 口服H1抗組織胺併抗鼻充血劑必要時使用,不可長期規則使用
  • 眼內H1抗組織胺滴劑
  • 眼內咽達永樂滴劑

過敏性鼻炎的治療藥物選擇

  • 持續型鼻炎患者需要長期維持用藥
  • 以鼻內類固醇效果最佳
  • 其他療法(如傳統療法、中藥治療、針灸等)缺乏科學的臨床證據
  • 肌肉注射類固醇可能產生全身性副作用,而鼻內注射類固醇可能產生嚴重副作用,故通常不推薦使用

新一代的噴鼻式類固醇

新一代的噴鼻式類固醇根據生體獲得率可以分為四代

第一代噴鼻式類固醇生體獲得率大於20%;主要為Beclomrthasone等。

第二代噴鼻式類固醇生體獲得率約10%;主要為Budesonide等。

第三代噴鼻式類固醇生體獲得率小於1%;主要為Fluticasone等。

第四代噴鼻式類固醇生體獲得率小於0.1%;主要為Mometasone等。

第三代與第四代的噴鼻式類固醇具有下列優點

  • 局部抗發炎作用增加
  • 系統清除率加速
  • 經肝臟的第一次通過代謝率近乎完全
  • 生體獲得率大幅降低

正確噴鼻式類固醇使用方法

噴鼻式類固醇使用方向須朝向同側耳朵上方。噴嘴須要於鼻腔口不可深入鼻腔且須向外噴向鼻甲黏膜。噴鼻式類固醇所噴出的粒子大小是遠大於吸入式類固醇所噴出的粒子大小。噴鼻式類固醇若使用氟氯碳化物推進劑(Chlorofluorocarbons, CFC)的高速度噴霧曾被報告造成病人鼻中膈穿孔,所以我們建議噴鼻式類固醇的使用最好選擇新一代的噴鼻式類固醇同時使用新的非氟氯碳化物推進劑(Hydrofluoroalkane, HFA)的製劑。(圖三)

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過敏性鼻炎的免疫治療

台灣目前曾經使用的免疫療法包括下列三種方式:

  • 皮下免疫治療
  • 舌下免疫治療
  • 局部鼻黏膜免疫治療

但是病人很少單獨因為過敏性鼻炎進行免疫治療。

同時患鼻炎和氣喘的治療方針如下

  • 治療氣喘的方法遵照GINA的建議指南進行
  • 藥物對鼻炎和氣喘的治療均有效(如類固醇和抗白三烯調節劑)
  • 藥物治療鼻炎效果優於氣喘(如H1-抗組織胺藥物)
  • 將鼻炎處理好有利於改善其共存的氣喘症狀
  • 預防或早期治療過敏性鼻炎有助於避免氣喘的發生或減輕下呼吸道症狀的嚴重程度

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食物過敏最佳處置

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

介紹

食物過敏的盛行率逐年增加是孩童與成人的重要公共衛生問題。食物過敏的診斷是由病史、身體檢查、皮膚過敏測試、血清特異性免疫球蛋白E 、皮膚貼布測試、食物禁食以及口服食物激發試驗(雙盲安慰劑控制的口服食物激發試驗。對於食物過敏本身目前並無特殊的有效確定治療。避免病人確定過敏食物(食物禁食治療)、進食其他營養替代食物(取代食物療法)以及治療食物過敏所引起的各個器官系統臨床症狀是目前最主要的處置方式。

食物過敏發生率

北美地區食物過敏預估發生率表中顯示嬰兒與孩童以牛奶蛋白(2.5%)雞蛋(1.5%)與花生(1%)為多,食物過敏預估發生率約為5%。成人以蚌殼海鮮(2%)為多,食物過敏預估發生率約為3%到4%。(如表一)

日本立即型食物過敏病人以年齡越小者為多。(如圖一)

台灣過敏病童兩歲時,牛奶蛋白與雞蛋蛋白過敏原特異性免疫球蛋白E血清濃度達高點後,即迅速隨年齡下降,但是對鱈魚過敏原特異性免疫球蛋白E血清濃度,則持續低濃度存在。

表一:北美地區食物過敏預估發生率

2018-01-20 21.53.48

來源:Sicherer SH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-25.

 

圖一:日本立即型食物過敏不同年齡的發生人數分布圖(1998― 1999)

2018-01-20 21.55.02

來源:Mukoyama T, et al. Allergology International. 2007;56:349-361

 

食物過敏原

第一型 (完全)食物過敏原

  1. 10-70 千道爾頓(kDa)水溶性醣蛋白。
  2. 熱穩定、酸穩定。
  3. 較少受食物烹煮影響。
  4. 如雞蛋白中的ovomucoid(Gal d 1)或花生中的Ara h 2過敏原。

第二型 (不完全)食物過敏原

  1. 植物衍生蛋白。
  2. 容易受到食物加熱烹煮與胃部消化的影響。
  3. 如蘋果中的( Mal d 1)過敏原。

 

食物的不良反應(如圖二)

食物的不良反應作用機轉包括免疫媒介型與非免疫媒介型。非免疫媒介型食物的不良反應,又稱為食物不耐受型,包括新陳代謝型、藥物作用型、毒性作用型以及無確定作用機轉型。大多數對食物添加物如人工色素(黃色五號[tartrazine] )以及對多種不同防腐劑(如亞硫酸鹽[sulfites])的食物不良反應多屬於無確定作用機轉型。

免疫媒介型的食物不良反應即食物過敏反應根據作用機轉分為下列四類型:

  • 免疫球蛋白E媒介型:如蕁麻疹、血管性水腫、口腔過敏症候群、全身性過敏反應。
  • 非免疫球蛋白E媒介型:如食物蛋白誘發型腸病變、乳糜瀉(celiac disease) 。
  • 混合免疫球蛋白E與非免疫球蛋白E媒介型:如嗜酸性白血球胃腸炎。
  • 細胞媒介型:如過敏接觸性皮膚炎。

非免疫媒介型的食物不良反應即食物不耐受性根據作用機轉分為下列四類型:

  • 新陳代謝型:如乳醣耐受不良。
  • 藥物作用型:如咖啡因。
  • 毒性作用型:如鯖亞目魚毒素。
  • 無確定作用機轉型:如亞硫酸鹽。

 

圖二:食物的不良反應作用機轉

2018-01-20 21.58.35

來源:Boyce JA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58

 

食物誘發型過敏反應的臨床症狀(如表二)

食物誘發型過敏反應的臨床症狀根據作用機轉可以大分為立即型與延遲型臨床症狀。食物誘發型過敏反應的臨床症狀牽涉了多種不同的標的器官系統,包括皮膚、眼睛、上下呼吸道、胃腸道(口腔、下胃腸道) 、心臟血管系統以及其他器官系統等的臨床症狀表現。

 

表二:食物誘發型過敏反應的臨床症狀

2018-01-20 22.00.12

2018-01-20 22.00.53

來源:Boyce JA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58

 

什麼時候須懷疑有食物過敏?

  • 病人(尤其是年齡較小的小孩)於吃完食物數分鐘至數小時後,呈現全身型過敏反應或是有食物誘發型過敏反應的合併臨床症狀,並且於於吃完某種特定食物發生一次以上的上述症狀。
  • 嬰幼兒和某些年齡較大的孩童經診斷有中重度異位性皮膚炎、嗜酸性白血球食道炎、腸大腸炎、腸病變以及過敏性直腸大腸炎。
  • 成人經診斷有嗜酸性白血球食道炎。

 

食物過敏反應嚴重度的危險因素

食物過敏反應的嚴重度與下列因素有關:

  • 進食的食物量。
  • 食物的形式 (燒熟的、生的或處理過的)。
  • 同時進食其他食物。

食物過敏反應的嚴重度也可能受下列因素影響:

  • 病人年齡。
  • 進食時病人致敏化的程度。
  • 食物吸收的速度此項又決定於下列因素:
  • – 是否空腹進食。
  • – 是否進食合併運動。
  • – 病人是否有合併症例如氣喘或異位性皮膚炎。

 

食物瀕臨死亡或死亡過敏反應

經歷食物瀕臨死亡或死亡嚴重過敏反應的病人通常具有下列一項或以上的因素:

  • 合併氣喘,尤其是嚴重氣喘合併因長期類固醇治療引起腎上腺功能低下。
  • 沒有或延遲注射腎上腺素。
  • 沒有呈現皮膚症狀。
  • 忽視臨床過敏症狀。
  • 同時喝酒 (可能會增加食物過敏原的吸收) 。
  • 只有依賴口服抗組織胺治療臨床過敏症狀。

 

意外接觸食物過敏原的預後

對花生過敏的病人當再度意外接觸花生食物過敏原時,其預後如下:

  • – 初次花生過敏反應為非生命威脅性過敏反應的病人,再次接觸反應有44%可能產生生命威脅性過敏反應。
  • –初次花生過敏反應為生命威脅性過敏反應的病人,再次接觸反應有71%可能產生生命威脅性過敏反應。

 

食物過敏最佳處置

  1. 過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人避免進食經食物激發試驗確定的過敏食物。
  2. 非過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人避免進食經食物激發試驗確定的過敏食物。
  3. 對於所有進行食物禁食治療的食物過敏孩童,須進食其他營養替代食物,且須進行營養諮詢與定期規則進行監測孩童生長速率。
  4. 食品標籤:教導並訓練食物過敏病人及其家屬如何解讀食品標籤內所呈現的食物成份以及如何認出標籤內食物成份中的食物過敏原。食品標籤內若有預先提醒說,本食品可能含有微量食物過敏原,也必須避免進食。
  5. 食物過敏病人必須對其確定過敏的食物每隔一段時間進行追蹤測試,以確定是否隨著年齡增長不再對此食物過敏。追蹤測試的時間間隔為每年或其他間隔,可由過敏食物種類、過敏病人的年齡以及病人的過敏病史來決定。
  6. 目前並無任何藥物可以被推薦對已確定對特定食物過敏的過敏免疫球蛋白E媒介或非過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人,用來預防針對此食物的食物誘發型過敏反應。

7.過敏原特異性免疫療法與對過敏原交叉反應蛋白的免疫療法皆不被推薦用來治療過敏免疫球         蛋白E媒介型的食物過敏病人。

美國具過敏原交叉反應蛋白食物的發生率(如表三)

  • 花生:大多數豆實5%
  • 一種樹堅果:其他樹堅果35%

(胡桃:美洲薄殼胡桃;杏仁:榛子;腰果:開心果)

  • 一種魚:其他魚50%
  • 一種蚌殼海鮮:其他蚌殼海鮮75%
  • 一種穀類:其他穀類20%
  • 牛奶:羊奶>90%
  • 牛奶:驢奶5%
  • 牛奶:牛肉10%

 

表三:美國具過敏原交叉反應蛋白食物的發生率

2018-01-20 22.10.02

螢幕快照 2018-01-20 22.10.12.png

來源:Sicherer SH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-25.

 

  1. 雞蛋蛋白過敏病人的預防注射

有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病人當預防注射含有雞蛋蛋白的疫苗時,有產生全身型過敏反應的危險性。

  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童即使有嚴重過敏反應的過去病史也被推薦可直接接種麻疹德國麻疹腮腺炎疫苗以及麻疹德國麻疹腮腺炎及水痘疫苗。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並沒有足夠的證據顯示可以被推薦可直接接種去活化或減毒流行性感冒疫苗。嚴重過敏反應的過去病史包括對雞蛋蛋白或雞肉蛋白產生蕁麻疹、血管性水腫、過敏性氣喘或全身型過敏反應。減毒流行性感冒疫苗並不建議使用於氣喘病人的預防接種。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並不推薦接種黃熱病疫苗。除非事先進行黃熱病疫苗的過敏評估與過敏測試。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並不推薦接種狂犬病疫苗。除非事先進行狂犬病疫苗的過敏評估與過敏測試。

 

食物過敏的預防

  • 限制食物的進食並不被推薦於懷孕或哺乳婦女以避免其新生寶寶食物過敏的產生與進行。
  • 所有嬰兒至少餵食母乳四至六個月,除非有醫學上的禁忌無法餵食。
  • 當嬰兒無法全部餵食母乳時高危險過敏嬰兒可以考慮餵食部份水解乳清蛋白嬰兒奶粉來其新生寶寶食物過敏的產生。
  • 大豆成份的嬰兒奶粉並不被推薦用於避免高危險過敏嬰兒食物過敏的產生與臨床食物過敏病程的進行。
  • 副食品(包括有可能會誘發過敏的食物)應該於出生後四至六個月時添加。

 

食物誘發型過敏反應的最佳處置

食物誘發型全身型過敏性反應(Anaphylaxis)

全身型過敏性反應是一種快速發生地,由再次接觸過敏原引起的,由免疫球蛋白E媒介,使得組織肥胖細胞與周邊血流嗜鹼性白血球釋放出來強力免疫介質,所造成的立即型全身性過敏反應。

 

全身型過敏性反應的誘發因素

造成全身型過敏性反應的常見誘發因素包括昆蟲螫刺、食物、藥物 (例如,盤尼西林和麻醉劑等) 、過敏原的萃取物(即注射所謂的減敏針)、生物製劑(如胰島素)、疫苗(如由禽類產製的疫苗)、診斷用藥物(如放射性對比劑)、乳膠紙(latex)、男性精液、或運動等。有些病兒的誘發因素是十分明顯而易見的,例如病兒於接觸了某種特定的食物後,在短時間內產生全身型過敏性反應。但有些產生全身型過敏性反應的病兒其誘發因素則是費盡千辛萬苦仍然找不出來,我們稱之為特發性(idiopathic) 全身型過敏性反應。

食物誘發型全身型過敏性反應的臨床症狀

全身型過敏性反應臨床症狀的嚴重度、起始時間、和病程是因人而異,且千變萬化的,它可由輕微的全身病變至嚴重到咽喉水腫、心血管虛脫,甚至因而死亡。

全身型過敏性反應的臨床症狀發作早期常見先產生皮膚紅斑或癢感,再逐漸演變成蕁麻疹和血管性水腫。病兒常有即將死亡的感覺。病兒常抱怨頭暈或昏厥有時合併血壓過低。病兒亦常有胃腸症狀,包括噁心、嘔吐、腹部痙攣、和腹瀉。病兒常見的上呼吸道阻塞現象包括聲音嘶啞、發聲困難、或吞嚥困難,而下呼吸道阻塞現象,則包括喘鳴和胸部緊繃。其它症狀尚包括鼻子、眼睛、和顎部的癢感。有些病兒甚至以知覺喪失或抽搐為其發生全身型過敏性反應的第一次臨床表徵。

雙相性全身型過敏性反應(Biphasic reactions)

絕大多數的全身型過敏性反應都是於再次接觸過敏原後,很快地發生臨床症狀,但有一小部分病兒由於接觸過敏原的方式與途徑不同,有時會有延遲發生臨床症狀的現象。偶而,我們亦可發現少數病兒(1-20%)會產生雙相性的兩次過敏反應。大部份的反應發生在8個小時之內但是有時會遲至72小時。雙相性的兩次過敏反應可能與全身型過敏性反應治療不足有關。

食物誘發型全身型過敏性反應的診斷

  • 臨床表現符合全身型過敏性反應。
  • 臨床症狀的出現的時間與食物的進食或曝露有相關性。
  • 病人的併發症如氣喘,可能會影響全身型過敏性反應的治療與預防。
  • 實驗室檢查數據對全身型過敏性反應的急性處置幫助有限。

全身型過敏性反應的實驗室檢查

全身型過敏性反應的特異性實驗室檢查可能有:

  • 血清中或尿中組織胺濃度上升。
  • 血清中tryptase濃度上升。

但這些過敏產生的物質會隨著時間而消失,理想的監測時間如下:

  • 血清中組織胺濃度:全身型過敏性反應症狀發生後10分鐘到一小時。
  • 尿中組織胺濃度(Urinary methyl-histamine) : 持續較久可長達24 小時。
  • 血清中tryptase濃度:全身型過敏性反應症狀發生後一到二小時,不超過六小時。

至於進行血液中過敏原特異性免疫球蛋白E檢查和過敏原特異性皮膚試驗,則可確定造成全身型過敏性反應的特定原因,對於防範病兒全身型過敏性反應的再發,具有決定性的關鍵。由於血液中過敏原特異性免疫球蛋白E的檢查常出現偽陰性的結果,使得陰性結果的病兒於接觸同種過敏原時,仍然會出現全身型過敏性反應,故目前大家認為過敏原特異性皮膚試驗才是最適當的檢驗方式。

全身型過敏性反應的臨床診斷標準

具下列任何一項全身型過敏性反應臨床診斷標準

  • 急性發生的黏膜皮膚症狀(數分鐘到幾小時)並且有下列症狀之一
  • 呼吸窘迫
  • 血壓下降或合併末端器官(end-organ)失能(低血壓、暈厥、大小便失禁)
  • 在接觸可能過敏原後(數分鐘到幾小時)產生兩項或以上下列症狀
  • 黏膜皮膚症狀
  • 呼吸窘迫
  • 血壓下降或合併末端器官(end-organ)失能(低血壓、暈厥、大小便失禁)
  • 持續胃腸症狀
  • 在接觸確定過敏原後(數分鐘到幾小時)病人產生血壓下降症狀
  • 嬰兒與小於等於十歲孩童:低收縮血壓(與年齡相關)或大於30%下降收縮血壓
  • 大於等於十一歲孩童與成人:小於90毫米汞柱收縮血壓或大於30%下降病人平日收縮血壓
  • 低收縮血壓(嬰兒小於70mmHg [毫米汞柱收縮血壓];1至10歲小於70mmHg+[2X年齡])

 

急性威脅生命食物誘發型過敏反應的最佳處置

食物誘發型全身性過敏反應的第一線治療與輔助療法

1.食物誘發型全身性過敏反應後給予及時且迅速的治療

2.第一線治療給予肌肉注射腎上腺素

3.其他肌肉注射腎上腺素的輔助療法

 

全身型過敏性反應的處理原則

為了要將食物誘發型全身性過敏反應再次發生機會降到最低,我們必須找出造成此反應的確定原因,並且要正確教導病兒及其家屬如何去避免之,以及再次遇到此種狀況時的緊急處置方式。我們建議病兒須隨身攜帶各種形式的隨身卡,上面詳細記載會引起其本身全身型過敏性反應的誘發因素、臨床症狀、以及緊急處理或送醫治療的方法。

隨身攜帶自我注射型的腎上腺素對曾經發生過全身型過敏性反應的病兒,會有異想不到的救命效果。對食物誘發型全身性過敏反應病兒的最佳處置策略為預防重於治療和提高警覺、早期診斷、早期治療。

一旦發生全身型過敏性反應,醫護人員須先儘速給予病兒注射型的腎上腺素(每公斤體重0.01毫升,最多0.3毫升) 。如係因於四肢注射或接觸誘發因素所造成者,除了須用止血帶綁住四肢的近端外,兩劑量的腎上腺素可分別於誘發因素在四肢的注射或接觸處以及止血帶外的適當身體部位注射之。

緊急處理食物誘發型全身性過敏反應病兒所必備的緊急處置裝備,尚須包括氧氣、注射型的抗組織胺、靜脈注射型的類固醇、口腔咽喉的人工氣道、以及維持靜脈輸液治療的設備。

對發生食物誘發型全身性過敏反應的病兒而言,若有下列表徵的呈現,我們須提高警覺,緊急給予適當的處置,以防產生威脅生命的嚴重過敏反應。這些危險表徵包括哮吼(Stridor) 、呼吸窘迫、喘鳴、低血壓、心律不整、休克、痙攣、和知覺喪失。

雖然全身型過敏性反應的發生頻率,在正常人與具有遺傳性過敏體質的病兒是相同的,但是全身型過敏性反應若是發生於有遺傳性過敏病的人身上時,其產生嚴重過敏反應,以致造成死亡的機會大增。根據國際文獻的統計,因全身型過敏性反應造成死亡的病例裏,其中三分之二的病人具有氣喘病。

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防蟎抗菌的迷思

起因

最近新聞報導主婦聯盟環保基金會日前召開記者會,稱今年六月委託一大學的農水產品檢驗服務中心,抽驗市面上卅五款報稱具抗菌或防蟎功能的洗衣精,發現大部分品牌成分標示不清,僅以「抗菌劑」、「防蟎劑」等字眼含混帶過,未詳盡標示化學成分。檢測發現其中的「妙管家防蟎抗敏洗衣精」含台灣普遍用作農藥與環境用藥的化學成分「百滅寧」,且在該問題洗衣精三個不同批次產品中,檢出遠超蔬果殘留量逾七百倍成分。由於市售多種產品多強調具有防蟎抗菌作用,因此台灣氣喘衛教學會特別對此發表聲明以釐清有關防蟎抗菌產品的錯誤迷失,並提出目前實證醫學與GINA準則所建議的居家塵蟎防治的有效措施。

簡介

每個人體內大致皆存在兩種免疫力人體的免疫反應,可分為由第一型幫助型T細胞(TH1)媒介的正常免疫防禦反應,負責感染性微生物的免疫防禦機轉與由第二型幫助型T細胞(TH2)媒介的過敏免疫防禦反應負責寄生蟲、叮咬蟲類、過敏原與刺激物對障壁層器官的傷害防治的反應。此兩種免疫力在同一人的體內是以天秤式的平衡來呈現,除了兩者互相拮抗外,尚會受到調節型細胞與其細胞激素調節,進而影響病人將來遺傳臨床疾病的表現與否。所以對抗細菌與對抗塵蟎所需發動的體內免疫防禦機轉是完全不一樣的。

當病人遺傳到TH2媒介的過敏免疫防禦反應過度時,病人會產生臨床上的過度敏感反應疾病。近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作,而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病,發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎,發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。

在所有遺傳性過敏病當中,以曾造成多位知名人士死亡及其發作時有駭人臨床嚴重度的氣喘病,最受人重視。氣喘病長久以來即為各國所重視的國民健康問題,為人們無法工作或就學兒童缺課的常見原因。其罹病率與死亡率在全球大多數的地區亦有逐年增加的傾向,台大醫院小兒科故謝貴雄教授曾在他所主導調查的大台北地區學童氣喘病罹病率報告中發現,氣喘罹病率已由民國63年的百分之一點三,增加至民國73年的百分之十點七九,顯示有明顯增加的現象。近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查(民國八十七與九十一年)其比例高達百分之十六與百分十九。民國九十六年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有20.34%的盛行率。民國九十八年的盛行率甚至高達20.74%。民國九十一與九十六年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到53%與50.6%。民國九十六年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約13%。

在台灣,引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵蟎、狗皮屑、蟑螂、貓皮屑、黴菌、羽毛、和花粉等。常見的食物性過敏原則包括牛奶、蛋白、鱈魚、蚌殼海鮮、蝦子、和螃蟹等。在大部分溫暖潮濕的地區,家塵蟎是家中最主要的過敏原。它會導致多種過敏性疾病,例如過敏性鼻炎、氣喘及異位性皮膚炎等。根據我們的經驗,在台灣誘發小兒過敏體質發作的最重要過敏原仍以塵蟎最多,約佔百分之九十以上。環保署曾委託台灣大學昆蟲系徐爾烈教授進行蟎相調查,結果發現台灣地區百分之七十五的住家中充斥著塵蟎,室內每公克灰塵中隱藏著平均兩千隻甚至有的高達一萬隻以上的塵蟎,遠高於誘發過敏氣喘所需要的每公克灰塵一百至一千隻以上塵蟎的濃度。而台灣地區居家室內總蟎數分布以地毯最多,其次為棉被、床墊、枕頭、地板、及沙發。而在台灣地區的不同居家塵蟎種類中,以屋塵蟎(Dermatophagoides pteronyssinus;DP)的數量最多,約占55%到75%,粉塵蟎(Dermatophagoides farinae;DF)次之,而這兩種塵蟎通常會引起氣喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、蕁麻疹與異位性皮膚炎。

抗菌與除蟲

百滅寧是屬於新一代的除蟲菊精類(pyrethroid)為現代化學殺蟲劑的新產物。除蟲菊精類殺蟲劑對哺乳類動物的急毒性較有機磷為低,但是卻對於昆蟲的殺滅效果極佳。 除蟲菊精類對人體的慢毒性並不明確,可能包括腦部與運動神經失常、免疫系統異常、產生對化學物品的過敏作用等。近年來更有許多報告顯示,一些除蟲菊精類對動物具有致癌性與生殖毒性。賽滅靈及百滅靈都被列為疑似的人類致癌物,且能影響幼體的腦部發展。一些除蟲菊精類則被認為是環境荷爾蒙。

對於居家與日常生活環境的抗菌措施,我們建議可使用經認可之廣效性(同時針對細菌、真菌、病毒)消毒劑 (如500ppm漂白水等) 來徹底清潔消毒環境物品甚致食物,進一步降低居家與生活環境中細菌與其他微生物的量。當幼童不小心誤食漂白水時,應盡速送醫。

至於實證醫學與GINA準則所建議的防治塵蟎的措施則與上述的抗菌除蟲方式完全不同。

認識塵蟎

家塵蟎屬於節肢動物,具有鉗子狀的腳,型態及生理特性皆與昆蟲類不同。塵蟎的分類地位為蜘蛛綱、蜱蟎亞綱 ( Acarina )、蟎形目(Acariformes)無氣門亞目(Astigmata),塵蟎科 (Pyroglyphidae ),分布於世界各地。台灣地區居家家塵中之蟎類,經調查與鑑定後,有十六種。其中屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎(Dermatophagoides microceras)、梅氏嗜黴蟎(Euroglyphus maynei)與熱帶無爪蟎(Blomia tropicalis)為台灣地區常見的塵蟎過敏來源。根據台北馬偕紀念醫院發表的文獻報告統計,台灣地區對塵蟎過敏病童裏,對於五種塵蟎特異性IgE抗體出現率以屋塵蟎最高(87%),其次為粉塵蟎(85%),微角塵蟎(84%)、梅氏嗜黴蟎(77%)與熱帶無爪蟎(65%)。其中,氣喘病童血清中對於屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎與熱帶無爪蟎的特異性IgE抗體以中重度為多,而對於梅氏嗜黴蟎則以輕度佔大多數。塵蟎的糞便、唾液、屍體及生殖道的分泌物皆會造成過敏反應。

居家塵蟎防治的有效措施:

  1. 降低室內溼度:
    保持室內溼度在百分之五十以下,是降低塵蟎及其致敏物最重要的方法。可使用高效能除濕機或冷氣機來降低室內溼度。
  2. 移除地毯、厚窗簾布、坐墊及彈簧床:
    因地毯、厚窗簾布、坐墊及彈簧床容易蓄積皮屑和保留水分,是塵生長的溫床。所以建議把地毯及彈簧床移除,厚窗簾布改成較薄的材質或百葉窗,沙發或椅墊的表面用皮革材質或以木製家具取代。對塵蟎具有嚴重過敏的病童家庭,最好須全家睡木板床或地板上墊以韻律操用的塑膠拼墊;全家所有的房間須移除彈簧床墊、椰絲墊、及海綿墊,不可使用草蓆、榻榻米、浴巾被、毛毯、或厚重的綿被,否則須以防蟎套套之。
  3. 寢具的洗滌:
    至少一個星期用攝氏五十五度以上的熱水或烘乾機先處理寢具(枕頭套、被子、床單)十分鐘,再以清水洗滌乾淨,兩個步驟缺一不可。因為烘乾或乾洗只能殺死塵蟎,卻無法破壞所有的致敏物質。而若單單只有水洗,則可去除致敏物質(因其為水溶性),但卻無法使塵蟎死亡。所以使用的寢具材質必須可耐熱水清洗的。
  4. 以有高效能粒子空氣過濾(high-efficiency particulate air filter;HEPA)系統的吸塵器吸地毯:
    若不願意或無法移除地毯的話,則至少一星期以HEPA吸塵器吸地毯一次,且要勤於更換吸塵器袋子。吸塵器袋子要有兩層,以防止致敏物在吸塵的過程中汽化。不過即使如此,吸塵器還是只能移除表面的塵蟎及其致敏物,較深層的則沒有辦法。
  5. 使用殺蟎化學製劑(包括某些廠牌的洗衣精):
    有些化學劑,如 benzyl benzoate pyrethroids、Phenyl salicylate可以殺死塵蟎;Natamycin可以藉由殺死黴菌孢子(塵蟎的食物)而減少塵蟎的量; Tannic acid可以改變塵蟎過敏原的結構而降低其致敏性。影響殺蟎劑功效的 原因包括使用方法、劑型、施用的環境以及使用這些藥劑後移除這些抗原的有效性。到目前為止的研究只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果,但是並無改曬臨床過敏症狀的證據。有研究指出將0.03%苯甲基苯甲酸鹽(benzyl benzoate)和0.2%桉樹植物油(eucalyptus oils)倒入洗衣機中也可殺死塵蟎,但桉樹植物油的味道會在衣服上殘留2至3天。
  6. 對於塵蟎而言,狗貓的皮屑可以是其食物,所以移除寵物過敏原對於塵蟎過敏的人也有幫助。

結論

台灣地處亞熱帶,終年溼度高,四季不明顯,且生活環境擁擠,因此家中的塵蟎是過敏氣喘病童最重要的過敏原。所以如何做好塵蟎的防治工作是台灣地區每個有過敏遺傳體質家庭最迫切需要的工作。至於目前市售所謂防蟎抗菌產品內所含的殺蟎化學製劑只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果,但是並無改曬臨床過敏症狀的證據。至於此類產品若被加入抗菌與除蟲劑,則對過敏病人不但沒有好處,反而會有副作用的產生。

徐世達醫師 拷貝

 

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異位性皮膚炎診療準則

 

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

簡介

異位性皮膚炎通常被認為是主要過敏性疾病之一,特別是在兒童病患,因為它顯示了許多過敏性疾病的特徵如同支氣管氣喘和過敏性鼻炎一樣。
這些過敏性疾病的共同特徵包括一個很強的家族傾向,IgE媒介的免疫反應,對過敏原和環境誘發因子致敏化以及如同氣喘和過敏性鼻炎一樣自1980年代起快速增長的盛行率。

異位性皮膚炎(AD)是合併強烈瘙癢濕疹化病變的一種慢性炎症性皮膚狀況。兒童異位性皮膚炎的盛行率約8%〜20%。80%的異位性皮膚炎患者會發展為氣喘和/或過敏性鼻炎。

異位性皮膚炎的另一流行病學特徵在於它被觀察到主要發生於嬰兒期。 Kay等人的報告發現45%的異位性皮膚炎發生於嬰兒出生後前六個月內, 60%發生於出生後一年之內,85%的病人發生於五歲以前。

異位性皮膚炎的診斷比率隨著年齡的增加大幅減少:在一篇韓國的報告顯示11.6%,9.2%,4.6%,2.0%分別為在年齡3,5,10,20歲病人異位性皮膚炎的診斷比率和30歲約1%病人有異位性皮膚炎。
至於40歲以上的人,異位性皮膚炎的發生率為小於0.7%。這些數據表明異位性皮膚炎主要發生於嬰兒期。

異位性皮膚炎(Atopic dermatitis, AD)依據是否存在免疫球蛋白E(IgE)的媒介的機制可以被分為兩種類型,由免疫球蛋白E 媒介所引發之異位性皮膚炎,我們稱之為外因性異位性皮膚炎(Extrinsic atopic dermatitis) 。若是非由免疫球蛋白E 媒介所引發者我們稱之為內因性異位性皮膚炎(Intrinsic atopic dermatitis)。

遺傳因素

異位性皮膚炎有高相關性家族史的證據。如果父母雙方有家族病史並且有陽性的過敏原皮膚點刺試驗,一歲大時的患病率累計為41.7%,當只有母親表現出陽性過敏原測試時其患病率累計率為30.7%。然而,若只有父親表現出陽性過敏原測試時,其患病率累計率為22.2% 。相對地,若父母雙方皆無陽性過敏原測試時,其患病率累計率為14.7%。這些數據顯示父母的過敏體質,尤其是母親的過敏體質,是與嬰兒異位性皮膚炎有顯著相關性。

異位性皮膚炎的多重因素致病機轉

1資料來源:Asia Pac Allergy 2011;1:53-63

 

異位性皮膚炎的基因與環境皮膚障壁層破壞

1

資料來源:MJ Cork et al. JID 2009;129:1892-908

異位性皮膚炎:複雜的表皮障壁層功能失調

自然保濕因子的​​濃度降低
改變pH值和絲氨酸蛋白酶活性
不正常板層小體分泌
降低所有的脂肪特別是酰胺(ceramide)
抗菌防禦力下降
減少鞘氨醇sphingosine(神經酰胺具抗菌活性的代謝物)
抗菌胜肽下降(cathelicidin、b-防禦素)

神經酰胺(ceramide)的作用
角質層的凝聚力:防滲障壁
皮膚水化
超過30%的角質層水份與神經酰胺相連
皮膚親水部分的水化

經表皮水分喪失(TEWL)的調節(水通量)
代謝產物有抗菌活性

異位性皮膚炎的診斷

診斷須要符合三項以上的主要與次要的臨床表徵:

主要臨床表徵 (3)

皮膚搔癢

皮膚炎症的典型形態與分布隨年齡不同而有所不同

嬰幼兒與孩童的臉部與身體伸側的皮膚侵犯

成年人的關節屈側皮膚苔蘚化

慢性或慢性覆發性皮膚炎

有異位性體質的個人或家族史(包括過敏性氣喘、過敏性鼻炎、和異位性皮膚炎)

次要的臨床表徵 (3)

皮膚乾燥

牛皮癬/手掌紋路過密/皮膚角質化突起

陽性立即型皮膚試驗反應

血清中免疫球蛋白E上揚

發作年齡較早

容易發生皮膚感染(尤其是金黃色葡萄球菌和單純性皰疹) / 損害細胞性免疫

容易發生非特異性手部或足部皮膚炎

乳頭濕疹

口角炎

反覆性結膜炎

Dennie-Morgan眼臉下皺紋

錐狀角膜

前方莢膜下白內障

眼眶變黑

臉部蒼白/臉部紅疹

白色糠疹

流汗時癢感

對羊毛與脂質溶媒不耐受性

皮膚濾泡周圍的突出

食物過敏

受環境/情緒因素影響的病程

白色的皮膚畫紋現象/延遲性皮膚蒼白現象

異位性皮膚炎的階梯式處置準則

階梯式治療 皮膚抗發炎藥物 止癢及合併症治療藥物 基本處置
類固醇 其他抗發炎及實驗藥物治療
第一階 皮膚保養(障壁層治療)、

飲食調整、

室內環境控制、精神支持

第二階 局部性類固醇 局部性非類固醇抗發炎藥 抗組織胺、抗生素、局部性角質層溶解藥物
第三階 全身性類固醇 環孢靈素、丙種干擾素、硫唑嘌呤(azathioprine)、光照治療以及

實驗藥物治療(IVIG、omalizumab、 減敏療法、中藥)

食物過敏和異位性皮膚炎

食物過敏是否會加劇異位性皮膚炎仍有爭議,部分原因是食物過敏原暴露的症狀是非常多形性的以及因為精心設計的有關食物避免過敏原試驗很少在異位性皮膚炎患者進行。
9篇隨機對照試驗報告,評估食物排除在未經選擇的異位性皮膚炎患者的治療效果,發現幾乎沒有證據支持食物排除對異位性皮膚炎有療效。

異位性皮膚炎的階梯式處置準則

異位性皮膚炎第一線治療包括長期使用的皮膚潤濕劑(障壁層治療)、飲食調整、室內環境控制、精神支持以及急性惡化時的局部類固醇治療,接著必要時可以使用局部非類固醇抗發炎藥(Calcineurin inhibitors),光照療法,以及在較困難的病例使用全身性治療。

異位性皮膚炎的皮膚障壁層治療

異位性皮膚炎的障壁層治療理論根據是,藉由修補異位性皮膚炎病人的不正常表皮障壁層來避免環境誘發因素,透過不正常表皮缺陷進入病人身體內。
有好幾種外用製劑被批准為醫療設備(Medical device)用來幫助恢復病人皮膚障壁層功能。

雖然長期使用使用局部類固醇治療可能會產生不良的副作用,但是使用醫療設備(Medical device)卻是很少被報導會產生不良的副作用。然而美國食品藥物管理局批准它們為醫療設備,乃是因為這些藥膏比被批准為藥品的藥物實證醫學證據較不足。因此,進一步的研究是有必要的,以支持其長期使用在異位性皮膚炎病人的安全性和有效性。

皮膚保養與濕敷包紮法(Wet wrap, Tubifast)

    位性皮膚炎的皮膚保養(障壁層治療)是病人的重要基本處置。我們建議淋浴洗完澡三分鐘內(慢性化乾燥皮膚病變較顯著的病人可接受盆浴10-15分鐘)在病人未乾的病變皮膚上就要使用保濕(尤其是醫療設備)的潤膚霜或乳液。對於廣泛性較嚴重的位性皮膚炎病人,我們建議病人要進一步在皮膚保養完後,使用濕敷包紮法(Wet wrap, Tubifast)。濕敷包紮法可以保護病人病變皮膚、大幅減少皮膚癢感、避免皮膚搔抓、尚可以加強局部藥物的療效以及促進並幫助病變皮膚病變的癒合。病人平日衣服褲子穿著(包括手套)的原則以質輕可透氣的棉布材質布料為主,避免粗糙、牛仔布或毛料的材質。病人需剪短指甲、避免於高溫潮濕的環境下運動或工作。病人於游泳或運動流汗後後,須以清水沖洗乾淨後,趁皮膚上的水份尚未乾時,馬上進行皮膚保養。

濕敷包紮法之技術

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局部治療

局部性類固醇的使用

抗發炎作用

目標 – 皮膚保濕+低效力類固醇的維持治療

高效力類固醇不要使用在臉上或皮膚細嫩區域

全身吸收 – 油膏>乳膏
避免副作用
局部性 – 皮膚萎縮,皮紋,毛細血管擴張
全身性 – 抑制下丘腦 – 垂體 – 腎上腺軸

 

局部性非類固醇抗發炎藥

局部 calcineurin 抑制劑(topical calcineurin inhibitors)

包括 tacrolimus (FK-506)(Protopic,普特皮)、 pimecrolimus (Elidel,醫立妥) 兩種藥物。藉由和 macrophilin 結合,抑制T細胞製造細胞激素 (cytokines),進而抑制許多免疫細胞的活化,而達到抗發炎的效果 (anti-inflammatory agents)。

適用於成人及孩童,其抗發炎的效果近似於中效型 (midpotency)。 局部類固醇,tacrolimus 效果稍大於 pimecrolimus。

無明顯副作用,不會造成皮膚萎縮(skin atrophy);少數病人有局部刺激感。適用於對局部類固醇效果不佳、不願使用類固醇、或頭頸部的異位性皮膚炎患者。

焦油製劑
對皮膚的止癢和抗炎作用。
有效減少慢性異位性皮膚炎使用局部類固醇的效力。
副作用- 對皮膚的刺激,毛囊炎,光敏感。

光照療法

光照療法可使用

1.寬譜UVA,UVB

2.窄譜UVB(331nm),UVA-1(340-400nm)

3.結合UVA/ UVB

副作用- 紅斑,疼痛,瘙癢,色素沉著,皮膚惡性腫瘤

全身性治療

口服抗組織胺及口服類固醇

特殊情況

1.抗生素(以對抗金黃色葡萄球菌感染)

2.抗病毒劑(以對抗單純性胞疹病毒感染)

3.抗黴菌劑(以對抗念珠菌或黴菌感染)

病況極嚴重的極少數頑固性病人可嘗試免疫抑制或調節製劑(如環孢靈素、丙種干擾素、硫唑嘌呤(azathioprine)及實驗藥物治療(IVIG、omalizumab、 減敏療法、中藥等)。

異位性皮膚炎預後的危險因子

  • 孩童期即呈現嚴重皮膚炎
  • 有異位性皮膚炎的家族史
  • 合併有氣喘病和/或過敏性鼻炎
  • 女生
  • 異位性皮膚炎發作於一歲以前
  • 免疫球蛋白E極高值

異位性皮膚炎預後

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資料來源:MJ Cork et al. JID 2009;129:1892-908

若一異位性皮膚炎的病人遺傳到嚴重的過敏基因缺陷且具備有上述所有的危險預後因子,若能夠與過敏免疫專科醫師配合,能早期診斷,學習正確地避免會誘發或加重其過敏性炎症反應的過敏原或刺激物,並接受適當抗過敏性發炎治療,則病人將有機會恢復到接近正常的皮膚器官功能,過著與正常人相同的日常生活。反之,若一異位性皮膚炎的病人即使只有遺傳到輕微的過敏基因缺陷,沒有具備上述的預後危險因子,但是沒有與過敏免疫專科醫師配合接受適當處置,則因病人會持續存在反覆皮膚發炎,沒有完全修護,以致會造成長期不可逆的皮膚傷害。

過敏病的預防

三級預防

  • 第一級預防:防止遺傳體質致敏化(即產生過敏的免疫反應(Th2)而非正常的免疫反應(Th1))。
  • 第二級預防:防止已致敏化的體質產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)。
  • 第三級預防:防止已產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)者,反覆產生臨床過敏症狀。

氣喘病處置的新觀念-從懷孕期開始

家中已有一個或以上過敏病患的高敏感家庭必須了解過敏氣喘病的預防須要有從懷孕期受精卵形成就開始且須持續保護一輩子的新觀念。過敏氣喘病的防治除了要考慮遺傳因素外,更重要的是要去除環境中化學刺激物與過敏原等有害因素(包括室內外環境化學刺激物與過敏原以及食物添加化學物質)。

  • 懷孕婦女不須避免食用高過敏原食物,只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物。
  • 懷孕婦女須減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物,與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)的接觸。
  • 懷孕期間可補充益生菌與富含ω-3多元不飽和脂肪酸食物。

 預防或減少高危險群過敏兒過敏病的發生

  • 哺乳婦女也不須避免食用高過敏原食物,餵食母乳時,母親只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物。
  • 當不能餵食母奶時,須使用適度水解蛋白嬰兒奶粉餵食。可補充益生菌與ω-3多元不飽和脂肪酸。
  • 四至六個月開始添加副食品。

減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物,與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)的接觸。

希望以上資訊對您有幫助,若有說明不夠詳盡之處也歡迎至我的粉絲團留言或私訊,我會盡快回覆!
35年過敏氣喘免疫經驗分享-徐世達醫師

徐世達醫師 拷貝

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兒童氣喘病診斷與居家照護

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在遺傳性過敏病種類中,曾造成多位知名人士死亡及臨床嚴重度最駭人的氣喘病,最受人重視。氣喘病長久以來為各國所重視的國民健康問題,也是人們無法工作或兒童缺課的常見原因,氣喘病罹病與死亡率在全球多數地區有增加的趨勢。據統計,約有20%的小朋友會在兒童時期罹患氣喘,比例相當高。 繼續閱讀 兒童氣喘病診斷與居家照護

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塵蟎過敏與防治

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

據統計,台北市國小一年級新生超過50%有臨床過敏疾病,尤其是鼻子過敏,當中有90%的過敏原是塵蟎。塵蟎是引起過敏症狀的主要因素,盡量減少居家的家塵量,做好環境控制,即能減低甚至排除過敏症狀。 繼續閱讀 塵蟎過敏與防治

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徐世達醫師:反覆感冒,當心過敏體質

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師


許多父母常問到,孩子的免疫力到底怎樣才算正常?事實上,人體免疫系統有四個極端:免疫不全、過敏、癌症和自體免疫疾病,只要沒被歸類到這四項極端內,免疫力就算正常。這個正常範圍值很大,在正常中也有很大差別,有的人偏向免疫不全,有的人偏向過敏,醫師會依症狀做判斷。
繼續閱讀 徐世達醫師:反覆感冒,當心過敏體質

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兒童過敏病 居家生活如何改善?

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在台灣,引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵蟎、羽毛、狗皮屑、貓皮屑、黴菌、花粉和蟑螂等。在這些過敏原中尤其是以家塵約佔90%以上。因此我們建議對塵蟎具有嚴重過敏的病童家庭注意以下居家改善方法,可有效降低塵蟎。 繼續閱讀 兒童過敏病 居家生活如何改善?

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好想大口深呼吸!過敏家族 智慧科技抗空汙

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營養師 黃瑜婷提供

每年秋、冬季,因東北季風盛行,若風力不夠強,到中南部後易受中央山脈阻隔,尤其台灣西半部、嘉南平原因位在中央山脈背風面,污染物更容易滯留累積。令人擔心的是過去空汙季為每年10月到隔年3月較為明顯,但近兩年空污季有提前趨勢,約9月中旬就開始影響。

看不見的殺手:PM2.5

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