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防蟎抗菌的迷思

起因

最近新聞報導主婦聯盟環保基金會日前召開記者會,稱今年六月委託一大學的農水產品檢驗服務中心,抽驗市面上卅五款報稱具抗菌或防蟎功能的洗衣精,發現大部分品牌成分標示不清,僅以「抗菌劑」、「防蟎劑」等字眼含混帶過,未詳盡標示化學成分。檢測發現其中的「妙管家防蟎抗敏洗衣精」含台灣普遍用作農藥與環境用藥的化學成分「百滅寧」,且在該問題洗衣精三個不同批次產品中,檢出遠超蔬果殘留量逾七百倍成分。由於市售多種產品多強調具有防蟎抗菌作用,因此台灣氣喘衛教學會特別對此發表聲明以釐清有關防蟎抗菌產品的錯誤迷失,並提出目前實證醫學與GINA準則所建議的居家塵蟎防治的有效措施。

簡介

每個人體內大致皆存在兩種免疫力人體的免疫反應,可分為由第一型幫助型T細胞(TH1)媒介的正常免疫防禦反應,負責感染性微生物的免疫防禦機轉與由第二型幫助型T細胞(TH2)媒介的過敏免疫防禦反應負責寄生蟲、叮咬蟲類、過敏原與刺激物對障壁層器官的傷害防治的反應。此兩種免疫力在同一人的體內是以天秤式的平衡來呈現,除了兩者互相拮抗外,尚會受到調節型細胞與其細胞激素調節,進而影響病人將來遺傳臨床疾病的表現與否。所以對抗細菌與對抗塵蟎所需發動的體內免疫防禦機轉是完全不一樣的。

當病人遺傳到TH2媒介的過敏免疫防禦反應過度時,病人會產生臨床上的過度敏感反應疾病。近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作,而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病,發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎,發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。

在所有遺傳性過敏病當中,以曾造成多位知名人士死亡及其發作時有駭人臨床嚴重度的氣喘病,最受人重視。氣喘病長久以來即為各國所重視的國民健康問題,為人們無法工作或就學兒童缺課的常見原因。其罹病率與死亡率在全球大多數的地區亦有逐年增加的傾向,台大醫院小兒科故謝貴雄教授曾在他所主導調查的大台北地區學童氣喘病罹病率報告中發現,氣喘罹病率已由民國63年的百分之一點三,增加至民國73年的百分之十點七九,顯示有明顯增加的現象。近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查(民國八十七與九十一年)其比例高達百分之十六與百分十九。民國九十六年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有20.34%的盛行率。民國九十八年的盛行率甚至高達20.74%。民國九十一與九十六年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到53%與50.6%。民國九十六年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約13%。

在台灣,引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵蟎、狗皮屑、蟑螂、貓皮屑、黴菌、羽毛、和花粉等。常見的食物性過敏原則包括牛奶、蛋白、鱈魚、蚌殼海鮮、蝦子、和螃蟹等。在大部分溫暖潮濕的地區,家塵蟎是家中最主要的過敏原。它會導致多種過敏性疾病,例如過敏性鼻炎、氣喘及異位性皮膚炎等。根據我們的經驗,在台灣誘發小兒過敏體質發作的最重要過敏原仍以塵蟎最多,約佔百分之九十以上。環保署曾委託台灣大學昆蟲系徐爾烈教授進行蟎相調查,結果發現台灣地區百分之七十五的住家中充斥著塵蟎,室內每公克灰塵中隱藏著平均兩千隻甚至有的高達一萬隻以上的塵蟎,遠高於誘發過敏氣喘所需要的每公克灰塵一百至一千隻以上塵蟎的濃度。而台灣地區居家室內總蟎數分布以地毯最多,其次為棉被、床墊、枕頭、地板、及沙發。而在台灣地區的不同居家塵蟎種類中,以屋塵蟎(Dermatophagoides pteronyssinus;DP)的數量最多,約占55%到75%,粉塵蟎(Dermatophagoides farinae;DF)次之,而這兩種塵蟎通常會引起氣喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、蕁麻疹與異位性皮膚炎。

抗菌與除蟲

百滅寧是屬於新一代的除蟲菊精類(pyrethroid)為現代化學殺蟲劑的新產物。除蟲菊精類殺蟲劑對哺乳類動物的急毒性較有機磷為低,但是卻對於昆蟲的殺滅效果極佳。 除蟲菊精類對人體的慢毒性並不明確,可能包括腦部與運動神經失常、免疫系統異常、產生對化學物品的過敏作用等。近年來更有許多報告顯示,一些除蟲菊精類對動物具有致癌性與生殖毒性。賽滅靈及百滅靈都被列為疑似的人類致癌物,且能影響幼體的腦部發展。一些除蟲菊精類則被認為是環境荷爾蒙。

對於居家與日常生活環境的抗菌措施,我們建議可使用經認可之廣效性(同時針對細菌、真菌、病毒)消毒劑 (如500ppm漂白水等) 來徹底清潔消毒環境物品甚致食物,進一步降低居家與生活環境中細菌與其他微生物的量。當幼童不小心誤食漂白水時,應盡速送醫。

至於實證醫學與GINA準則所建議的防治塵蟎的措施則與上述的抗菌除蟲方式完全不同。

認識塵蟎

家塵蟎屬於節肢動物,具有鉗子狀的腳,型態及生理特性皆與昆蟲類不同。塵蟎的分類地位為蜘蛛綱、蜱蟎亞綱 ( Acarina )、蟎形目(Acariformes)無氣門亞目(Astigmata),塵蟎科 (Pyroglyphidae ),分布於世界各地。台灣地區居家家塵中之蟎類,經調查與鑑定後,有十六種。其中屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎(Dermatophagoides microceras)、梅氏嗜黴蟎(Euroglyphus maynei)與熱帶無爪蟎(Blomia tropicalis)為台灣地區常見的塵蟎過敏來源。根據台北馬偕紀念醫院發表的文獻報告統計,台灣地區對塵蟎過敏病童裏,對於五種塵蟎特異性IgE抗體出現率以屋塵蟎最高(87%),其次為粉塵蟎(85%),微角塵蟎(84%)、梅氏嗜黴蟎(77%)與熱帶無爪蟎(65%)。其中,氣喘病童血清中對於屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎與熱帶無爪蟎的特異性IgE抗體以中重度為多,而對於梅氏嗜黴蟎則以輕度佔大多數。塵蟎的糞便、唾液、屍體及生殖道的分泌物皆會造成過敏反應。

居家塵蟎防治的有效措施:

  1. 降低室內溼度:
    保持室內溼度在百分之五十以下,是降低塵蟎及其致敏物最重要的方法。可使用高效能除濕機或冷氣機來降低室內溼度。
  2. 移除地毯、厚窗簾布、坐墊及彈簧床:
    因地毯、厚窗簾布、坐墊及彈簧床容易蓄積皮屑和保留水分,是塵生長的溫床。所以建議把地毯及彈簧床移除,厚窗簾布改成較薄的材質或百葉窗,沙發或椅墊的表面用皮革材質或以木製家具取代。對塵蟎具有嚴重過敏的病童家庭,最好須全家睡木板床或地板上墊以韻律操用的塑膠拼墊;全家所有的房間須移除彈簧床墊、椰絲墊、及海綿墊,不可使用草蓆、榻榻米、浴巾被、毛毯、或厚重的綿被,否則須以防蟎套套之。
  3. 寢具的洗滌:
    至少一個星期用攝氏五十五度以上的熱水或烘乾機先處理寢具(枕頭套、被子、床單)十分鐘,再以清水洗滌乾淨,兩個步驟缺一不可。因為烘乾或乾洗只能殺死塵蟎,卻無法破壞所有的致敏物質。而若單單只有水洗,則可去除致敏物質(因其為水溶性),但卻無法使塵蟎死亡。所以使用的寢具材質必須可耐熱水清洗的。
  4. 以有高效能粒子空氣過濾(high-efficiency particulate air filter;HEPA)系統的吸塵器吸地毯:
    若不願意或無法移除地毯的話,則至少一星期以HEPA吸塵器吸地毯一次,且要勤於更換吸塵器袋子。吸塵器袋子要有兩層,以防止致敏物在吸塵的過程中汽化。不過即使如此,吸塵器還是只能移除表面的塵蟎及其致敏物,較深層的則沒有辦法。
  5. 使用殺蟎化學製劑(包括某些廠牌的洗衣精):
    有些化學劑,如 benzyl benzoate pyrethroids、Phenyl salicylate可以殺死塵蟎;Natamycin可以藉由殺死黴菌孢子(塵蟎的食物)而減少塵蟎的量; Tannic acid可以改變塵蟎過敏原的結構而降低其致敏性。影響殺蟎劑功效的 原因包括使用方法、劑型、施用的環境以及使用這些藥劑後移除這些抗原的有效性。到目前為止的研究只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果,但是並無改曬臨床過敏症狀的證據。有研究指出將0.03%苯甲基苯甲酸鹽(benzyl benzoate)和0.2%桉樹植物油(eucalyptus oils)倒入洗衣機中也可殺死塵蟎,但桉樹植物油的味道會在衣服上殘留2至3天。
  6. 對於塵蟎而言,狗貓的皮屑可以是其食物,所以移除寵物過敏原對於塵蟎過敏的人也有幫助。

結論

台灣地處亞熱帶,終年溼度高,四季不明顯,且生活環境擁擠,因此家中的塵蟎是過敏氣喘病童最重要的過敏原。所以如何做好塵蟎的防治工作是台灣地區每個有過敏遺傳體質家庭最迫切需要的工作。至於目前市售所謂防蟎抗菌產品內所含的殺蟎化學製劑只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果,但是並無改曬臨床過敏症狀的證據。至於此類產品若被加入抗菌與除蟲劑,則對過敏病人不但沒有好處,反而會有副作用的產生。

徐世達醫師 拷貝

 

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沙塵暴與細懸浮微粒對健康影響

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

沙塵暴與細懸浮微粒對健康影響
以過敏氣喘病人為例

環境中空氣污染物質

 環境中會造成空氣污染的物質,包括室內與室外的吸入型過敏原與空氣污染物。環境中會造成空氣污染的室內外的吸入型過敏原與空氣污染物的過度增加,不但會造成免疫力正常的健康民眾容易產生呼吸系統疾病,對於免疫力偏差的呼吸道過敏病人所造成的傷害,會遠大於正常人。

 目前我們已知的主要的室內空氣污染物成份包括一氧化氮、二氧化氮、一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫、甲醛(formaldehyde)、和生物性內毒素,這些污染物的產生來源可歸納如下列方式: 

  1. 用天然氣或液化丙烷煮飯,可產生二氧化碳、一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、以及一氧化氮。
  2. 用木柴、煤油或煤煮飯可產生一氧化碳、氮氧化合物、和二氧化硫,和可吸入的顆粒。
  3. 用瓦斯、木柴、煤和煤油以及壁爐取暖者可產生一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、氮氧化合物、可吸入的顆粒、以及顆粒性油煙。
  4. 使用含有揮發性有機物甲醛的泡沫充填物、粘膠、防火板、壓縮板、合板、地毯隔板以及編織物的裝璜材料,以及使用油漆或其他可釋放異氰的材質。
  5. 其他刺激氣體如家用噴霧劑、揮發性有機化合物(如芳香劑、清潔劑、烹調油等)和其他空氣污染物。
  6. 抽煙與二手煙可產生大量而複雜的混合氣體、蒸氣、和顆粒物質,是最常見的室內刺激物的來源,菸草的煙霧中已鑑定出4,500種以上的化合物和污染物,其中包括可吸入性顆粒、多環氫碳化合物、一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、尼古丁和丙烯醛(acrolein)等。

室外空氣污染的型式主要可分為:工業煙霧(二氧化硫顆粒複合物)和光化煙霧(臭氧和氮氧化合物)以及懸浮微粒,在某些地區可混合存在。空氣污染物的程度多寡乃受天候條件和當地的地理特徵影響。 懸浮微粒包括人為(如來自車輛、工廠、焚化爐之廢氣、香煙等)及自然環境 (如森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴等)的影響。汽機車,特別是柴油車所排放的廢氣最為可怕,因為它所產生的超細懸浮微粒體積最小,而且柴油車所噴發的超細懸浮微粒是一般汽車的100倍,因此引發人體呼吸道疾病及癌症的可能性也就越大。

懸浮微粒

大氣懸浮微粒主要來自化石燃料的燃燒與機械力研磨,由元素碳、有機碳化合物、金屬、硫酸鹽、硝酸鹽等許多成分組成。這些微粒大致可依粒徑大小分成 3 類,分別是超細粒徑顆粒(小於 0.1 微米)、細粒徑顆粒(0.1 至 2.5 微米),以及粗粒徑顆粒(2.5 至 10 微米)。 小於2.5微米的懸浮微粒對人體健康的影響最大。 因為小於2.5微米的懸浮微粒可深入人體自由穿透。

不同粗細懸浮微粒的特性

1 

 

 

避免過敏原與空氣污染物對人體的危害

   我們知道反覆呼吸道疾病與過敏氣喘病症狀的發生和環境中空氣污染物與過敏原的量息息相關,因此,縱使無法達到完全的控制,仍須儘可能控制室內外環境以減少過敏原與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)對人體的危害。

 沙塵暴的發生與對人體健康的影響

   台灣空氣品質除了受到本地固定污染源(工廠、工業區)及移動污染源(汽機車)影響外,每年從台灣境外地區移入的污染亦嚴重影響台灣空氣品質,包括人為及自然環境的影響(如印尼森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴)。

 沙塵暴揚沙和浮塵天氣統稱為沙塵天氣是一種由大風將地面沙塵吹起或被高空氣流帶到下風地區造成大氣混濁的現象。

 沙塵天氣的種類

浮塵:無風或風速<=3米秒塵沙浮游在空中能見度<10 km。

揚沙:風將地面塵沙吹起能見度約1~10 km。

沙塵暴:強風將地面塵沙吹起能見度<1 km。

強沙塵暴:大風將地面塵沙吹起能見度<500 m。

特強沙塵暴:狂風將地面塵沙吹起能見度約<50 m。

 雖然沙塵暴的定義為強風將地面塵沙吹起能見度<1 km的沙塵天氣才稱之。但是在台灣的媒體報導的所謂沙塵暴乃是統稱造成天氣能見度不佳的沙塵天氣皆稱之沙塵暴。所以本文亦皆以沙塵暴統稱之。

 大陸沙塵暴發生源區及氣候條件

中國西北地區各大沙漠面積總和近六十萬平方公里,主要源地位於北緯35度以北,東經125度以西的中國西北和華北、蒙古一帶,包括新疆、甘肅、河套、內蒙古、蒙古等地區。此一區域年降雨量都在400mm以下,且季節分布相當不平均,為東亞發生沙塵暴天氣現象的主要源地。冬末春季為沙塵暴發生的主要季節,其中以3月至5月發生頻率最高,占全年的60%以上,且每年發生沙塵暴的次數不一。

根據研究顯示,沙漠地區的沙塵為地球中懸浮粒子的主要來源,單是撒哈拉沙漠的沙塵即占了全球大氣中25%的懸浮微粒量(Zhao and Yu, 1990)。國西北地區則位於中亞沙漠區中,排名世界四大沙漠區的第二位(依序為中非、中亞、北美及澳大利亞),因此中國西北區沙塵對東亞的大氣環境的影響亦不容忽視。

沙塵暴發生的條件為:

地表性質:土質鬆軟、乾燥、無植被或草木生長及沒有積雪。

氣象條件:強烈的地面風、垂直不穩定的氣象條件及沒有降雨降雪天氣現象。

沙塵暴發生後,顆粒較大的粒子大多影響源地或鄰近地區後;即沈降到地面,顆粒較小的粒子可以向上傳送到1000公尺至3000公尺,再藉由西風帶的氣流向東傳送。後由北向南傳輸可影響到台灣、香港,甚至達菲律賓,影響範圍相當遼闊。

沙塵暴發生會造成空氣中懸浮微粒成分改變,金屬元素僅地殼元素Al、Fe、Ca、Mg及Mn之濃度較平日增加,微粒中硝酸鹽及硫酸鹽也會出現變化。沙塵影響期間,PM10、PM 2.5濃度均會上升,但以粗粒PM2.5~10增加較多。

 沙塵由北向南輸送,懸浮微粒濃度上升趨勢亦由北向南。沙塵暴的行進過程中,會捲起、攜帶並累積工業廢氣中的有害物質。

 沙塵暴懸浮微粒中帶有多種生物性成分。包括如下:

  • 黑管狀黃柄黴菌屬(Aureobasidium)、毛殼菌屬(Chaetomium)、麴菌屬(Aspergillus)及酵母菌類等真菌種類。
  • 葡萄黴菌屬(Botrysporium)、嗜脂著色黴(Rhinocladiella)及香石竹芽腐黴菌屬(Trichothecium),則只出現在沙塵暴期間。

      上述黴菌屬過敏原也會對氣喘、呼吸道疾病患者造成影響。

  • 沙塵暴懸浮微粒中帶有約200種細菌,即使在空氣中經過一段時間的光反應後,仍可存活生長。
  • 沙塵暴懸浮微粒中曾被發現帶有漢他病毒等致病原。

沙塵在傳輸過程如果再混合加入人為排放的空氣污染物,則對人體健康更會有不良影響。沙塵會阻塞植物氣孔妨礙光合作用進行,改變植物生長以及加強植物花粉過敏反應。

氣懸微粒如何影響敏感脆弱族群

沙塵暴的懸浮微粒會入侵身體,深入到肺泡,甚至沉入肺泡的微血管中,可以自由穿透人體的細胞組織,藉由血液循環,跑遍全身各處。對於全身都會有影響,特別是心、肝、肺、腎及大腦。

  • 對於呼吸道的影響,主要的症狀有咳嗽、呼吸困難等,不但會降低肺功能、促發氣喘、引起慢性氣管炎,還可能增加呼吸疾病的住院率及死亡率以及老人和孩童的慢性呼吸系統疾病的危險性。
  • 兒童中耳炎的反覆發作,嚴重的話會導致兒童聽力受損。
  • 對於心臟方面,它會造成心跳速率不規律,以及心跳該快不快、該慢不慢的心跳速度變異性降低,這些都可能會引發心肌梗塞等心臟病風險。會降低左心室的功能,也可能造成心臟衰竭等嚴重的心臟病。會造成冠狀動脈疾病。會影響自主神經系統的恆定性。
  • 可能會造成早產、流產的機率增加及新生兒的死亡。
  • 會使孩童學習及語文記憶能力下降,達平均4%。
  • 會引起主動脈粥狀硬化。
  • 中風病人的死亡率和他死前2小時所接觸的空氣微粒污染程度有關。
  • 會造成神經退化性疾病,如阿茲海默症(老年痴呆症)。
  • 會引起精神官能症(憂鬱症) 。
  • 如果空氣中的懸浮微粒中含有金屬成份,有可能會引發肺癌。

懸浮微粒對人體呼吸系統主要有三種影響:

  • 對主支氣管產生危害,造成纖毛麻痺、支氣管粘膜過度分泌、粘液腺增生,引起可逆性痙攣,抑制深呼吸,並漫延至小支氣管道。
  • 粒徑較小之微粒對末稍細支氣管有強烈之影響,且低濃度的微粒即可造成明顯的反應,並可能形成慢性支氣管炎、細支氣管擴張、肺水腫或支氣管纖維化等症狀。
  • 粒徑1μm以下之微粒特別容易到達細肺泡組織,促使肺部之巨噬細胞明顯增加,形成肺氣腫並破壞肺泡。

沙塵暴期間,氣喘族群的就醫率變化情況

在過敏氣喘免疫科的門診過敏氣喘病人大幅增加30%以上,多以下列症狀表現:

  • 皮膚過敏病人呈現全身皮膚惡化、皮膚癢、嚴重搔抓、蕁麻疹甚致繼發感染等症狀。
  • 結膜炎病人呈現眼睛紅、眼睛癢、眼瞼濕疹受傷等症狀。
  • 鼻子過敏病人呈現流鼻涕、鼻塞、鼻子癢、打噴嚏、用嘴呼吸和睡眠障礙等症狀。
  • 呼吸道過敏病人呈現咳嗽、胸悶、喘鳴、呼吸困難等症狀。
  • 鼻竇炎、中耳炎等症狀的急性發作。

如何防止或減輕這些影響,停課有幫助嗎?

由於沙塵帶來大量懸浮微粒,造成空氣品質惡化,因此在沙塵影響台灣期間,患有呼吸道疾病或心血管疾病之民眾,尤其是老年人或小孩,應該遵守下列原則:

  • 盡量避免出門,緊閉門窗,居家使用空調,可使用具高效能粒子空氣過濾(high-efficiency particulate air filter;HEPA)系統的空氣清淨機。
  • 如需外出,則應帶上口罩、護目鏡穿著長袖衣物與長褲以隔離髒空氣,避免直接之接觸。回家後儘速清潔衣物與身體。戴隱形眼鏡者因可能會刺激眼睛我們建議暫時不帶。
  • 氣喘患者或呼吸道敏感族群外出須攜帶急救藥物。年紀大的氣喘患者如要外出,尤其是出外晨間運動,最好還須要有家人陪伴以防萬一。
  • 由於有研究顯示當懸浮微粒濃度每增加100微克/立方公尺時,對高氣道敏感度的過敏氣喘病童會增加39倍的臨床呼吸道症狀。所以我們建議當如果懸浮微粒濃度超過1000微克/立方公尺時,學校應該取消戶外活動課程。當懸浮微粒濃度超過1500微克/立方公尺時,學校應該考慮讓過敏氣喘學童不必上課。當懸浮微粒濃度超過或遠超過2000微克/立方公尺時,學校應該考慮讓成長中的學童停止到學校上課。

徐世達醫師 拷貝 

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異位性皮膚炎診療準則

 

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

簡介

異位性皮膚炎通常被認為是主要過敏性疾病之一,特別是在兒童病患,因為它顯示了許多過敏性疾病的特徵如同支氣管氣喘和過敏性鼻炎一樣。
這些過敏性疾病的共同特徵包括一個很強的家族傾向,IgE媒介的免疫反應,對過敏原和環境誘發因子致敏化以及如同氣喘和過敏性鼻炎一樣自1980年代起快速增長的盛行率。

異位性皮膚炎(AD)是合併強烈瘙癢濕疹化病變的一種慢性炎症性皮膚狀況。兒童異位性皮膚炎的盛行率約8%〜20%。80%的異位性皮膚炎患者會發展為氣喘和/或過敏性鼻炎。

異位性皮膚炎的另一流行病學特徵在於它被觀察到主要發生於嬰兒期。 Kay等人的報告發現45%的異位性皮膚炎發生於嬰兒出生後前六個月內, 60%發生於出生後一年之內,85%的病人發生於五歲以前。

異位性皮膚炎的診斷比率隨著年齡的增加大幅減少:在一篇韓國的報告顯示11.6%,9.2%,4.6%,2.0%分別為在年齡3,5,10,20歲病人異位性皮膚炎的診斷比率和30歲約1%病人有異位性皮膚炎。
至於40歲以上的人,異位性皮膚炎的發生率為小於0.7%。這些數據表明異位性皮膚炎主要發生於嬰兒期。

異位性皮膚炎(Atopic dermatitis, AD)依據是否存在免疫球蛋白E(IgE)的媒介的機制可以被分為兩種類型,由免疫球蛋白E 媒介所引發之異位性皮膚炎,我們稱之為外因性異位性皮膚炎(Extrinsic atopic dermatitis) 。若是非由免疫球蛋白E 媒介所引發者我們稱之為內因性異位性皮膚炎(Intrinsic atopic dermatitis)。

遺傳因素

異位性皮膚炎有高相關性家族史的證據。如果父母雙方有家族病史並且有陽性的過敏原皮膚點刺試驗,一歲大時的患病率累計為41.7%,當只有母親表現出陽性過敏原測試時其患病率累計率為30.7%。然而,若只有父親表現出陽性過敏原測試時,其患病率累計率為22.2% 。相對地,若父母雙方皆無陽性過敏原測試時,其患病率累計率為14.7%。這些數據顯示父母的過敏體質,尤其是母親的過敏體質,是與嬰兒異位性皮膚炎有顯著相關性。

異位性皮膚炎的多重因素致病機轉

1資料來源:Asia Pac Allergy 2011;1:53-63

 

異位性皮膚炎的基因與環境皮膚障壁層破壞

1

資料來源:MJ Cork et al. JID 2009;129:1892-908

異位性皮膚炎:複雜的表皮障壁層功能失調

自然保濕因子的​​濃度降低
改變pH值和絲氨酸蛋白酶活性
不正常板層小體分泌
降低所有的脂肪特別是酰胺(ceramide)
抗菌防禦力下降
減少鞘氨醇sphingosine(神經酰胺具抗菌活性的代謝物)
抗菌胜肽下降(cathelicidin、b-防禦素)

神經酰胺(ceramide)的作用
角質層的凝聚力:防滲障壁
皮膚水化
超過30%的角質層水份與神經酰胺相連
皮膚親水部分的水化

經表皮水分喪失(TEWL)的調節(水通量)
代謝產物有抗菌活性

異位性皮膚炎的診斷

診斷須要符合三項以上的主要與次要的臨床表徵:

主要臨床表徵 (3)

皮膚搔癢

皮膚炎症的典型形態與分布隨年齡不同而有所不同

嬰幼兒與孩童的臉部與身體伸側的皮膚侵犯

成年人的關節屈側皮膚苔蘚化

慢性或慢性覆發性皮膚炎

有異位性體質的個人或家族史(包括過敏性氣喘、過敏性鼻炎、和異位性皮膚炎)

次要的臨床表徵 (3)

皮膚乾燥

牛皮癬/手掌紋路過密/皮膚角質化突起

陽性立即型皮膚試驗反應

血清中免疫球蛋白E上揚

發作年齡較早

容易發生皮膚感染(尤其是金黃色葡萄球菌和單純性皰疹) / 損害細胞性免疫

容易發生非特異性手部或足部皮膚炎

乳頭濕疹

口角炎

反覆性結膜炎

Dennie-Morgan眼臉下皺紋

錐狀角膜

前方莢膜下白內障

眼眶變黑

臉部蒼白/臉部紅疹

白色糠疹

流汗時癢感

對羊毛與脂質溶媒不耐受性

皮膚濾泡周圍的突出

食物過敏

受環境/情緒因素影響的病程

白色的皮膚畫紋現象/延遲性皮膚蒼白現象

異位性皮膚炎的階梯式處置準則

階梯式治療 皮膚抗發炎藥物 止癢及合併症治療藥物 基本處置
類固醇 其他抗發炎及實驗藥物治療
第一階 皮膚保養(障壁層治療)、

飲食調整、

室內環境控制、精神支持

第二階 局部性類固醇 局部性非類固醇抗發炎藥 抗組織胺、抗生素、局部性角質層溶解藥物
第三階 全身性類固醇 環孢靈素、丙種干擾素、硫唑嘌呤(azathioprine)、光照治療以及

實驗藥物治療(IVIG、omalizumab、 減敏療法、中藥)

食物過敏和異位性皮膚炎

食物過敏是否會加劇異位性皮膚炎仍有爭議,部分原因是食物過敏原暴露的症狀是非常多形性的以及因為精心設計的有關食物避免過敏原試驗很少在異位性皮膚炎患者進行。
9篇隨機對照試驗報告,評估食物排除在未經選擇的異位性皮膚炎患者的治療效果,發現幾乎沒有證據支持食物排除對異位性皮膚炎有療效。

異位性皮膚炎的階梯式處置準則

異位性皮膚炎第一線治療包括長期使用的皮膚潤濕劑(障壁層治療)、飲食調整、室內環境控制、精神支持以及急性惡化時的局部類固醇治療,接著必要時可以使用局部非類固醇抗發炎藥(Calcineurin inhibitors),光照療法,以及在較困難的病例使用全身性治療。

異位性皮膚炎的皮膚障壁層治療

異位性皮膚炎的障壁層治療理論根據是,藉由修補異位性皮膚炎病人的不正常表皮障壁層來避免環境誘發因素,透過不正常表皮缺陷進入病人身體內。
有好幾種外用製劑被批准為醫療設備(Medical device)用來幫助恢復病人皮膚障壁層功能。

雖然長期使用使用局部類固醇治療可能會產生不良的副作用,但是使用醫療設備(Medical device)卻是很少被報導會產生不良的副作用。然而美國食品藥物管理局批准它們為醫療設備,乃是因為這些藥膏比被批准為藥品的藥物實證醫學證據較不足。因此,進一步的研究是有必要的,以支持其長期使用在異位性皮膚炎病人的安全性和有效性。

皮膚保養與濕敷包紮法(Wet wrap, Tubifast)

    位性皮膚炎的皮膚保養(障壁層治療)是病人的重要基本處置。我們建議淋浴洗完澡三分鐘內(慢性化乾燥皮膚病變較顯著的病人可接受盆浴10-15分鐘)在病人未乾的病變皮膚上就要使用保濕(尤其是醫療設備)的潤膚霜或乳液。對於廣泛性較嚴重的位性皮膚炎病人,我們建議病人要進一步在皮膚保養完後,使用濕敷包紮法(Wet wrap, Tubifast)。濕敷包紮法可以保護病人病變皮膚、大幅減少皮膚癢感、避免皮膚搔抓、尚可以加強局部藥物的療效以及促進並幫助病變皮膚病變的癒合。病人平日衣服褲子穿著(包括手套)的原則以質輕可透氣的棉布材質布料為主,避免粗糙、牛仔布或毛料的材質。病人需剪短指甲、避免於高溫潮濕的環境下運動或工作。病人於游泳或運動流汗後後,須以清水沖洗乾淨後,趁皮膚上的水份尚未乾時,馬上進行皮膚保養。

濕敷包紮法之技術

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局部治療

局部性類固醇的使用

抗發炎作用

目標 – 皮膚保濕+低效力類固醇的維持治療

高效力類固醇不要使用在臉上或皮膚細嫩區域

全身吸收 – 油膏>乳膏
避免副作用
局部性 – 皮膚萎縮,皮紋,毛細血管擴張
全身性 – 抑制下丘腦 – 垂體 – 腎上腺軸

 

局部性非類固醇抗發炎藥

局部 calcineurin 抑制劑(topical calcineurin inhibitors)

包括 tacrolimus (FK-506)(Protopic,普特皮)、 pimecrolimus (Elidel,醫立妥) 兩種藥物。藉由和 macrophilin 結合,抑制T細胞製造細胞激素 (cytokines),進而抑制許多免疫細胞的活化,而達到抗發炎的效果 (anti-inflammatory agents)。

適用於成人及孩童,其抗發炎的效果近似於中效型 (midpotency)。 局部類固醇,tacrolimus 效果稍大於 pimecrolimus。

無明顯副作用,不會造成皮膚萎縮(skin atrophy);少數病人有局部刺激感。適用於對局部類固醇效果不佳、不願使用類固醇、或頭頸部的異位性皮膚炎患者。

焦油製劑
對皮膚的止癢和抗炎作用。
有效減少慢性異位性皮膚炎使用局部類固醇的效力。
副作用- 對皮膚的刺激,毛囊炎,光敏感。

光照療法

光照療法可使用

1.寬譜UVA,UVB

2.窄譜UVB(331nm),UVA-1(340-400nm)

3.結合UVA/ UVB

副作用- 紅斑,疼痛,瘙癢,色素沉著,皮膚惡性腫瘤

全身性治療

口服抗組織胺及口服類固醇

特殊情況

1.抗生素(以對抗金黃色葡萄球菌感染)

2.抗病毒劑(以對抗單純性胞疹病毒感染)

3.抗黴菌劑(以對抗念珠菌或黴菌感染)

病況極嚴重的極少數頑固性病人可嘗試免疫抑制或調節製劑(如環孢靈素、丙種干擾素、硫唑嘌呤(azathioprine)及實驗藥物治療(IVIG、omalizumab、 減敏療法、中藥等)。

異位性皮膚炎預後的危險因子

  • 孩童期即呈現嚴重皮膚炎
  • 有異位性皮膚炎的家族史
  • 合併有氣喘病和/或過敏性鼻炎
  • 女生
  • 異位性皮膚炎發作於一歲以前
  • 免疫球蛋白E極高值

異位性皮膚炎預後

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資料來源:MJ Cork et al. JID 2009;129:1892-908

若一異位性皮膚炎的病人遺傳到嚴重的過敏基因缺陷且具備有上述所有的危險預後因子,若能夠與過敏免疫專科醫師配合,能早期診斷,學習正確地避免會誘發或加重其過敏性炎症反應的過敏原或刺激物,並接受適當抗過敏性發炎治療,則病人將有機會恢復到接近正常的皮膚器官功能,過著與正常人相同的日常生活。反之,若一異位性皮膚炎的病人即使只有遺傳到輕微的過敏基因缺陷,沒有具備上述的預後危險因子,但是沒有與過敏免疫專科醫師配合接受適當處置,則因病人會持續存在反覆皮膚發炎,沒有完全修護,以致會造成長期不可逆的皮膚傷害。

過敏病的預防

三級預防

  • 第一級預防:防止遺傳體質致敏化(即產生過敏的免疫反應(Th2)而非正常的免疫反應(Th1))。
  • 第二級預防:防止已致敏化的體質產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)。
  • 第三級預防:防止已產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)者,反覆產生臨床過敏症狀。

氣喘病處置的新觀念-從懷孕期開始

家中已有一個或以上過敏病患的高敏感家庭必須了解過敏氣喘病的預防須要有從懷孕期受精卵形成就開始且須持續保護一輩子的新觀念。過敏氣喘病的防治除了要考慮遺傳因素外,更重要的是要去除環境中化學刺激物與過敏原等有害因素(包括室內外環境化學刺激物與過敏原以及食物添加化學物質)。

  • 懷孕婦女不須避免食用高過敏原食物,只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物。
  • 懷孕婦女須減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物,與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)的接觸。
  • 懷孕期間可補充益生菌與富含ω-3多元不飽和脂肪酸食物。

 預防或減少高危險群過敏兒過敏病的發生

  • 哺乳婦女也不須避免食用高過敏原食物,餵食母乳時,母親只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物。
  • 當不能餵食母奶時,須使用適度水解蛋白嬰兒奶粉餵食。可補充益生菌與ω-3多元不飽和脂肪酸。
  • 四至六個月開始添加副食品。

減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物,與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)的接觸。

希望以上資訊對您有幫助,若有說明不夠詳盡之處也歡迎至我的粉絲團留言或私訊,我會盡快回覆!
35年過敏氣喘免疫經驗分享-徐世達醫師

徐世達醫師 拷貝

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兒童氣喘病診斷與居家照護

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在遺傳性過敏病種類中,曾造成多位知名人士死亡及臨床嚴重度最駭人的氣喘病,最受人重視。氣喘病長久以來為各國所重視的國民健康問題,也是人們無法工作或兒童缺課的常見原因,氣喘病罹病與死亡率在全球多數地區有增加的趨勢。據統計,約有20%的小朋友會在兒童時期罹患氣喘,比例相當高。 繼續閱讀 兒童氣喘病診斷與居家照護

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別再被憂鬱症綁架了

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營養師 黃瑜婷提供

近日,韓星鐘鉉因憂鬱症而燒炭輕生,「憂鬱症」的話題再次引發人們深思及重視。根據世界衛生組織統計,全球每10個人就有1人曾經有重度憂鬱,且繼癌症、愛滋病後,憂鬱症已成世紀三大疾病之一。

憂鬱症是情緒障礙,各大醫院的精神科門診人數每年大幅成長,主要是社會壓力增大,但只有5%的憂鬱症患者會主動就醫,且70%的自殺者也都為此疾病所苦。

難道我們就任由憂鬱症找上我們嗎?三個小秘訣可以預防情緒失控: 繼續閱讀 別再被憂鬱症綁架了

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塵蟎過敏與防治

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

據統計,台北市國小一年級新生超過50%有臨床過敏疾病,尤其是鼻子過敏,當中有90%的過敏原是塵蟎。塵蟎是引起過敏症狀的主要因素,盡量減少居家的家塵量,做好環境控制,即能減低甚至排除過敏症狀。 繼續閱讀 塵蟎過敏與防治

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「吃湯圓,長歲數」營養師帶你長知識

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營養師 黃瑜婷提供

12/22 冬至是一年中日照時間最短的一天,天黑得早,似乎也提醒大家儘早回家與家人圍桌共食!

「湯圓」象徵團圓、圓滿之意,冬至吃湯圓的傳統文化流傳至今,餐桌必備甜、鹹湯圓應景。在「吃湯圓、長一歲」的同時,提醒幾個飲食重點: 繼續閱讀 「吃湯圓,長歲數」營養師帶你長知識

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泡湯前後小叮嚀 禮儀、安全、營養兼顧

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營養師 黃瑜婷提供

「暖身、紓壓、消疲勞」,適當的泡湯對身體有極多的益處。因特殊地質與地形,孕育出珍貴的溫泉寶藏,讓台灣頭到台灣尾、甚至外島地區,都有特色溫泉景點,吸引許多外國旅客慕名而來。 繼續閱讀 泡湯前後小叮嚀 禮儀、安全、營養兼顧

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徐世達醫師:反覆感冒,當心過敏體質

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師


許多父母常問到,孩子的免疫力到底怎樣才算正常?事實上,人體免疫系統有四個極端:免疫不全、過敏、癌症和自體免疫疾病,只要沒被歸類到這四項極端內,免疫力就算正常。這個正常範圍值很大,在正常中也有很大差別,有的人偏向免疫不全,有的人偏向過敏,醫師會依症狀做判斷。
繼續閱讀 徐世達醫師:反覆感冒,當心過敏體質

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日本教授:「咖啡為百藥之王」 但你喝對了嗎?

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營養師 黃瑜婷提供


「可以沒有微波爐,不能沒有咖啡機」是荷蘭有趣的生活寫照;「一台好的咖啡機」更是最愛喝咖啡的荷蘭人評價一間公司是否值得加入的條件!

咖啡已是全世界農作貿易量的第一名,打敗主食類的稻米、小麥。亞洲咖啡消費量也迅速攀升,台灣一年咖啡商機達700億、首爾咖啡廳密集程度可比台灣的便利商店。 繼續閱讀 日本教授:「咖啡為百藥之王」 但你喝對了嗎?