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遺傳性血管性水腫(HAE)台灣診療指引簡版

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

前言

在西元 1876年J.L Milton 首先發表第一個血管水腫的案例,西元 1888年Osler發表了第一個遺傳性血管水腫的案例,西元 1963年Donalson 等人發現遺傳性血管水腫與C1 inhibitor的缺乏有關。遺傳性血管性水腫(HAE)為一種罕見的原發性免疫不全症,屬於補體缺陷的免疫不全症。在西方國家盛行率可以高達五萬分之一,目前在台灣盛行率為七十萬分之一。遺傳性血管水腫是由C1抑制物(C1-INH)(SERPING1)缺乏一種體染色體顯性遺傳性疾病。當父母一方受到影響後代繼承50%的遺傳機率。約有25%的病例由自發性突變產生。遺傳性血管水腫的遺傳基礎是在C1抑制物有基因突變。C1-INH的基因編碼在染色體11q12-q13。超過150個不同的C1-INH基因突變已在遺傳性血管水腫病人被報告。遺傳性血管水腫的主要臨床表現為全身到處皆會產生的局部皮下或粘膜下水腫反覆發作。遺傳性血管水腫的發作可以經由自發性或經由誘發因子(誘發因子包括牙科手術、外科手術和緊張壓力性生活事件等)而誘發。粘膜下水腫如果涉及喉頭水腫會危及病人生命,此狀況常發生於呈現面部水腫的高危險性病人。

 

三種HAE亞型 

    HAE目前分為三種HAE亞型:

第一型HAE,佔病例的85%,其特徵在於功能和抗原性C1抑制物(C1-INH)缺乏或低下。
第二型HAE,佔病例的15%,其特徵在於正常或正常值的C1-INH抗原的血清濃度,但沒有功能活性或功能低下。
第三型HAE,家族中有兩位或以上的反覆發作HAE病人,但是病人的C1-INH的血清濃度與功能活性皆正常。

遺傳性血管性水腫台灣流行病學

在台灣,直到2017年,遺傳性血管性水腫仍然是非常罕見的遺傳性疾病(流行率1/700000),總共只有11個家庭(7,4,2,3,8,1,1,2,1,1,2個成員)32名患者(16名男性和16名女性),並且僅發現有10個突變。病人臨床症狀呈現皮下血管性水腫,喉水腫或胃腸道水腫合併腹水,呼吸窘迫甚至窒息死亡。病人皆通過實驗室檢查和/或基因分析確定診斷為遺傳性血管性水腫。
三十名患者為I型HAE,兩名患者為II型。沒有家族史因為新突變而產生的遺傳性血管性水腫佔6.25%(2/30)。患有臨床症狀的C1-INH血清濃度或功能低下的患者僅佔台灣地區68.75%,遠低於其他國家(95%)以前的報告。其他國外文獻報告中,腹部發作是遺傳性血管性水腫(93%的患者)中第二常見症狀,但台灣地區的腹部攻擊較少(36%)。我們的病人當中有一例為甲狀腺機能亢進(格列夫病),她在C1-INH基因第4個外顯子具有c.685 + 1G> T突變,以前全世界文獻從未報導過。儘管臨床上我們其中一個家庭的病人子女皆有明顯的遺傳性血管性水腫臨床表現,但是他們父母的遺傳為嵌合現象(Parental mosaicism)所以父母皆沒有遺傳性血管性水腫的臨床表現,而且他們都呈現正常C1-INH血漿濃度與功能。我們的一位遺傳性血管性水腫女性患者在遺傳性血管性水腫發作期間甚至形成兩前臂腹面多條水泡形成,這也是全世界非常罕見的報告。

 

HAE致病機轉

HAE主要的致病機轉為病人先天上抗原性C1-INH和/或功能缺乏或低下造成凝血因子XI和IX的持續活化,補體C4和C2的持續活化以及Contact cascade的Kallikrein持續活化High-molecular-weight kininogen,間接產生大量的Bradykinin因而造成病人血管擴張,微血管通透性增加,血管外水分滲出及皮下水腫。(如下圖)

1

 

HAE診斷的實驗室和基因檢查

我們最初篩檢臨床呈現反覆性血管性水腫疑似患者的C3和C4血清濃度,如果病人顯示正常的C3血清濃度但是低下的C4血清濃度,則病人可能是第一型或第二型遺傳性血管水腫病人,我們會繼續進行C1-INH 的檢查。如果C1-INH血清濃度下降則為第一型HAE病人;如果C1-INH血清濃度正常則可能為第二型遺傳性血管水腫病人,接著我們可以進行 C1-INH的功能活性檢查來確定診斷是否為第二型遺傳性血管水腫病人。對於第一型及第二型的病人我們也可以進行遺傳性血管水腫病人的SERPING1基因序列突變分析來確定診斷。

遺傳性血管性水腫診斷流程

遺傳性血管性水腫(Hereditary Angioedema)-

2018-01-20 23.11.23

2018-01-20 23.11.56

HAE藥物治療

HAE目前治療藥物

藥物 優點 缺點 最佳使用 認證批准狀態
Plasma-derived C1-INH(血清製成的C1-INH) Extensive clinical experience

Replaces deficient C1-INH

Long half-life

Infectious risk

Needs IV access

Limited supply

Expensive as prophylaxis

Acute attacks

Short-term

Long-term prophylaxis

Prodromes

Berinert: FDA approved for acute attacks

Cinryze: FDA approved for prophylaxis

Cetor in the EU

Recombinant C1-INH(基因重組製成的C1-INH) Replaces deficient C1-INH

No human virus risk

Scalable supply

Needs IV access

Short half-life

Potential for allergic reactions

Acute attacks

Short prophylaxis

Prodrome

rhC1-INH: approved for acute attacks
Ecallantide (Contact system modulators)( 激肽通路調節劑) No infectious risk

Subcutaneous administration

Antibodies may cause allergic reaction or neutralization

Short half-life

Box warning for anaphylaxis

Acute attacks in office or at home with a health care provider Kalbitor: FDA approval for administration by health care provider
Icantibant (Contact system modulators)( 激肽通路調節劑) No infectious risk

Stable at room temperature

Subcutaneous

Short half-life

Repeat dosing

Local pain or irritation

Home treatment of acute attacks

Ease to use during travel

Firazyr: approved in Europe and recently in the Unites States
Antifibrino-lytics(抗纖維蛋白溶解藥) Inexpensive

Oral administration

Adverse effect profile

Minimal to no effect

Not recommended Not recommended
FFP(新鮮冷凍血清) Inexpensive Higher risk of viral transmission

May worsen HAE attacks

No controlled studies have demonstrated effectiveness

Short-term prophylaxis and for attacks Used for acute attacks and short-term prophylaxis in HAE
Androgens(雄激素) Inexpensive, oral and effective Adverse effects are frequent

Risk might outweigh benefits for doses above 200 mg a day

Short- and long-term prophylaxis Danazol: approved for HAE

資料來源: Modified from Xu YY, et al. Clinical & Experimental Allergy 2013;43: 395–405

 

目前台灣尚待引進的HAE治療藥物

一•C1-INH(血清製成的C1-INH):BERINERT®

  1. 適應症:BERINERT®是一人體血漿純化的濃縮C1酯酶抑制劑,用於治療急性腹部, 面部, 或喉部的遺傳性血管性水腫 (HAE) 發作的病患。

 

  1. 用法用量:BERINERT®用量為經靜脈注射體重每公斤為20 國際單位(IU)劑量。劑量不應低於20 IU/每公斤體重。

 

  1. 用藥指示:BERINERT®每瓶含有500國際單位(IU)的C1酯酶抑制劑,為凍晶粉末, 附有USP規格的無菌注射用水。BERINERT®僅供靜脈注射用。速率為每分鐘4毫升。

 

  1. 用於兒童:在安慰劑對照和開放延長試驗中, 針對12位HAE(年齡範圍在10至16歲間)的兒科患者, 進行BERINERT®的安全性和有效性評估。在美國和歐洲進行的一項註冊研究試驗中, 18位有HAE (年齡範圍5至11歲間) 的兒科患者也進行了BERINERT®評估。在兒科族群中觀察到的安全性與成人試驗觀察到的情況相似。

 

  1. 用於老年人:在美國和歐洲進行的一項註冊研究試驗中, 27位老年病者(年齡範圍65歲至83歲間)使用BERINERT®被評估。在老年族群中觀察到的安全性與在較年輕族群試驗觀察到的情況相似。

 

  1. 注意事項:

過敏症

可能發生嚴重的過敏反應。應立即提供腎上腺素治療急性嚴重的過敏反應。

血栓栓塞事件

嚴重的動脈和靜脈血栓栓塞 (TE) 事件已曾報告發生在使用建議劑量的 C1

酯酶抑制劑 (人) 產品, 包括使用BERINERT®在HAE病患。

喉部的遺傳性血管性水腫 (HAE)發作

鑒於在急性喉部發作期間可能發生氣道阻塞, 應建議病患在使用BERINERT®

治療後立即在適當的醫療保健設施中注意觀察。

傳染媒介的傳播

因為BERINERT®是由人血製成的, 它可能含有傳染性的媒介(例如,新類型庫

賈氏症 (vCJD) 病原, 理論上, 庫賈氏症 [CJD] 病原) 可引起的疾病。

 

  1. 懷孕等級:在一項回顧性病例收集研究中, 20位孕婦在20至35歲間使用

BERINERT®,每次HAE發作而投予劑量最多達3,500 IU; 此報告在分娩期間沒

有併發症發生, 對其34新生兒也沒有任何有害影響。

FDA懷孕等級為C, 只有當明確需要時,BERINERT®才應給予懷孕的婦女。

 

  1. 不良反應:BERINERT®臨床試驗的受試者中, 曾有報告的嚴重不良反應是伴隨 HAE疼痛的嚴重程度隨之增加。在有安慰劑對照組的臨床試驗中使用BERINERT®的患者有超過4% 的受試者,多於接受安慰劑對照受試者,其最常見的不良反應是味覺障礙,其次為頭痛、腹痛及嘔吐。

 

  1. 禁忌症:BERINERT®不可使用在對C1酯酶抑制劑製劑有過敏性反應的病患。

 

 

二•Contact system modulators (激肽通路調節劑;Ecallantide)KALBITOR®

  1. 適應症:KALBITOR® (ecallantide) 係用於治療 12 歲以上遺傳性血管性水腫 (hereditary angioedema, HAE) 病患之急性發作。
  2. 用法用量:建議劑量:KALBITOR®之建議劑量為 30 毫克 (3 毫升),亦即三瓶 10毫克 (1 毫升) 注射劑,以皮下注射給藥。若該次發作仍持續,可於 24 小時內追加注射 30 毫克。
  3. 用藥指示:
    • KALBITOR®只能由醫護專業人員在足以處理無防禦性過敏反應和遺傳性血管性水腫的適當醫療環境下使用。
    • KALBITOR®應冷藏避光保存。KALBITOR®為澄清、無色液體,給藥前須先目測檢查每個藥瓶裡是否有顆粒物和變色的情形。若有顆粒物或變色,則該瓶藥品不可使用。
    • 以無菌技術用大口徑針頭從藥瓶抽出 1 毫升 (10 毫克) 的 KALBITOR®。將針筒上的針頭更換為適用於皮下注射的針頭,建議使用尺寸為 27 號的針頭。由腹部、大腿或上臂的皮膚注入 KALBITOR®。重複此步驟以完成 KALBITOR®三瓶劑量的給藥。可選擇注射在相同或不同的解剖部位 (腹部、大腿、上臂),而不須輪換注射部位。注射部位之間應該距離至少 2 英吋 (5 公分) 遠,並遠離發作的解剖部位。
    • 在 24 小時內追加的給藥劑量以同樣方式投予。可注射在不同的部位,亦可注射於與第一次給藥相同的解剖部位。
    • 根據群體藥物動力學分析,體重、年齡和性別對KALBITOR®暴露都不會產生明顯的影響。

4.用於兒童

  • KALBITOR®用在 12 至 17 歲病患的安全性和有效性已得到確立。從 16 歲以上病患的療效外推,加上藥物動力學分析顯示成人和青少年的藥物暴露水準相當,由此得以證明KALBITOR®用在 12-15 歲族群的療效。在 12-17 歲的兒科病人中觀察到的安全性貌與在整個臨床試驗族群所觀察到的不良反應雷同。
  • KALBITOR®用在低於 12 歲的病患之安全性和有效性尚未經確立。

 

5.用於老年人

  • KALBITOR®臨床試驗收錄的 65 歲以上受試者數目並不足以確定他們的反應是否和年輕受試者不同。老年人更常有肝、腎臟或心臟功能下降的情形,或常伴隨其他疾病,或使用其他藥物治療,一般情況下,應謹慎選擇老年病人的用藥劑量,通常從最低劑量開始使用。

 

6.注意事項:

  • 懷孕等級:C
  • 不良反應:接受KALBITOR®治療的病患曾有發生包括無防禦性過敏反應在內的過敏反應之報告。
  • 禁忌症:請勿將KALBITOR®用於已知臨床上對KALBITOR®過敏的病患。

 

三•Contact system modulators (激肽通路調節劑;Icatibant)FIRAZYR®

  1. 適應症:FIRAZYR® (icatibant 注射劑) 是一種緩激肽B2受體拮抗劑,用於治療18 歲以上成人的遺傳性血管性水腫(HAE)急性發作。。
  2. 用法用量:
  • 以30毫克在腹部皮下注射。
  • 如果反應不足或症狀復發,則需要以至少6小時的間隔施以額外注射30毫克。
  • 在24小時內不要注射超過3次。
  • 患者可在自我認知為HAE急性發作時自行給藥。
  1. 用藥指示:
  • FIRAZYR 預填充注射器內的藥物,應為澄清無色。如果其溶液包含顆粒、混濁或為異常顏色,請勿使用 FIRAZYR 預填充注射器。
  • 處理注射所需的任何物品之前,以肥皂和清水清洗雙手,且一律謹慎處理備品以避免污染。
  1. 用於兒童

尚未確立18歲以下兒童患者的安全性和有效性。

  1. 用於老年人

由於其他報告的臨床經驗,並未發現在療效和老年和年輕患者之間的安全差異,建議無需調整劑量。

  1. 注意事項:
  • 懷孕等級:C
  • 不良反應:
  • 最常見的副作用包括:

注射部位的發紅、瘀青、腫脹、發熱、瘙癢、發炎、蕁麻疹、麻木、壓迫或疼痛

以及發燒、血液中含有過多的轉氨酶、頭暈、噁心、頭痛、皮疹

  • 禁忌症:無
  • 鑑於當急性喉部HAE發作會有氣道阻塞的風險,除了施打Firazyr治療,建議患者應立即至適當的醫療機構就醫。
  1. 保存:
    • 存放在 36°F 到 77°F (2°C 到 25°C) 之間, 請勿冷凍
    • 準備使用之前,將 FIRAZYR 存放在原本的紙盒中
    • 不需要混合

 

目前台灣可以處方的HAE治療藥物

    在台灣,我們只有雄激素(Danazol),抗纖維蛋白溶解藥(此藥不能有效地治療我們的病人)和新鮮冷凍血清(FFP)可供病人使用。
對於急性期遺傳性血管水腫的治療:先給予兩個單位的FFP治療。此劑量可以重複每兩至四個小時,直到有臨床改善。如果患者有合併增加體內容量負荷過重的風險,那麼我們必須調整劑量,並監測患者的容量負荷狀態和心肺功能。有時病人需要加護病房呼吸治療插管和氣管切開術。

  1. 對於短期預防:應避免接觸誘發因子(但是大多發作時並沒有接觸誘發因子) ,誘發因子包括牙科手術、外科手術和緊張壓力性生活事件。對於短期的預防,我們平時使用Danazol每天200 – 400毫克於接觸誘發因子5-7天前即事件發生後2天。
  2. 對於長期預防治療:Danazol用量可高達200毫克,每日三次;但是我們通常對男性病人使用Danazol每天400毫克,但對女性則(為避免男性化)每天使用 200毫克。如果臨床穩定,我們會逐漸將Danazol減少至每兩天200毫克 。Danazol的劑量是根據臨床反應調整,而不是根據C4或其他實驗室測試結果調整。

 

目前台灣使用Danazol來長期預防HAE病人臨床症狀時,用藥前遺傳性血管水腫病人需要進行血壓,肝功能,甲型胎兒蛋白(αFP)和體內脂質濃度初步監測,治療期間每6個月再進行監測,肝臟超音波檢查每12個月進行一次。

 

結論

為促進台灣更好的治療HAE的處置方式,我們需要教育衛生保健提供者(包括醫護人員),要及早認知並診斷臨床上呈現反覆性水腫的病人是否是遺傳性血管水腫病人。

在治療藥物方面目前有效的急救藥物包括C1 INH(BERINERT®)、Ecallantide (KALBITOR®)、Icatibant (FIRAZYR®)和新鮮冷凍血清(FFP)。C1 INH(Berinert) 急性發作時的用量是經由靜脈注射體重每公斤不小於20 國際單位(IU)劑量。成人HAE病人在急性發作時我們可以用1000至2000單位靜脈注射,有 69%的病人在注射後半小時內緩解症狀,超過九成的病人在注射後 4小時內症狀完全緩解,如果沒有C1 INH(BERINERT®)、Ecallantide (KALBITOR®)、Icatibant (FIRAZYR®)等的藥物,也可以輸新鮮冷凍血漿,至於腎上腺素,抗組織胺及類固醇等藥物對遺傳性血管水腫沒有明顯的幫助。若病人因發作頻率過高的話我們平常可以給予病人做長期預防的藥物來做預防,盡量減少發作的次數,最常拿來做長期預防的藥物是減弱性雄性激素,包括danazol, stanazol 及oxandolone等等,長期使用病人的副作用包括毛髮增加、體重增加、月經不規則、高血壓、乳房體積減小及肝腫瘤等。另外抗纖維蛋白溶解劑,像是tranexamic acid, e -aminocaproic acid 及C1 easterase inhibitor 也可以當作長期預防的藥物,尤其是不適合用androgen的病人。在手術治療或拔牙前七至十天可用danazol 200mg一天三次做短期預防已減少皮下水腫的發作,另外遺傳性血管水腫的病人須避免使用血管緊張素轉換酶抑製劑及口服避孕藥。
我們必須教導病人和醫療服務提供者當面對遺傳性血管水腫病人呈現面部水腫時就表示此遺傳性血管水腫病人是會出現喉頭水腫並危及生命的高危險性病人。

遺傳性血管水腫實際病例報告與討論

一位 16歲小女孩因為最近兩年來發生無數次不明原因的臉部水腫而從外面的診所轉介至馬偕小兒過敏免疫科來做進一步的追蹤與治療。根據病人描述每次發生水腫的期間大約持續3至7天,且病人的伯父在三十多歲時因為突發性的喉頭水腫窒息而死亡。病人的伯父在生前也曾發生無數次的臉部與喉頭不明原因的血管水腫。在實驗室診斷上我們發現這位16歲小女孩血清內的補體C4 <10 mg/dL,C3:111mg/dL, C1 easterase inhibitor:6.5mg/dL,我們把病人整個家族做血清的C1 esterase inhibitor 濃度發現家族中尚有五位親戚也有C1 easterase inhibitor 低下的情況。
同時我們這位 16歲病人的血液做C1 inhibitor 的基因檢測發現病人在第11對染色體上面的C1 inhibitor基因的codon 210處發生單點缺失突變造成codon 210處反而形成終止密碼(C627delA, framshift> stop 210)。經診斷為第一型遺傳性血管水腫。

病人家族史

2018-01-20 23.16.05

HAE台灣罕病審查標準

 

疾病名稱 審查條件 基因檢附需求 附件
遺傳性血管水腫 (Hereditary angioedema, HAE) 符合世界過敏協會治療準則(WAO Guideline for the Management of Hereditary

Angioedema)

不需要,遺傳性血管性水腫主要藉由臨床症狀與檢驗確認。但是鼓勵病人進行基因檢查。 檢附臨床症狀及徵兆的病歷紀錄與臨床檢驗數據。
臨床檢驗數值建議
C3 (mg/dl) 79~152
C4 (mg/dl) 16-38
C1 inhibitor (mg/dl) 15~35
備註:上述標準可能因各研究以及不同測驗試紙廠商標準而有所不同

 

# HAE屬於C1-INH(第一補體酯脢抑制素)缺乏疾病,國際疾病分類代碼(ICD-10-CM)為D84.1,請參見附件6。

衛生福利部國民健康署「罕見疾病個案通報審查標準機制」(審查標準表)

2018-01-20 23.18.38

2018-01-20 23.18.15

1病歷資料 (必要)

2血中C3、C4檢測數值、C1-INH(第一補體酯脢抑制素) (必要)

3SERPING1基因突變分析 (選擇性)

項目 填寫部分
A.分類 HAE-1

HAE-2

HAE-3

B.病歷資料  
1. 主訴及病史  
2. 家族病史  
3. 身體及理學診察(遺傳性血管水腫須呈現該症相關的特殊症狀或必要症狀及徵兆)  
C.實驗室檢查  
文獻報告之免疫異常指標 C3:_________ mg/dl

C4:_________ mg/dl

C1-INH:_______ mg/dl

 

 徐世達醫師 拷貝

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麵包師氣喘

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在職業性氣喘中是最常見的原因,約1000位麵包師傅中會有1~10位發生。事實上,每位在麵包坊工作的人都有可能會有這樣的疾病。最主要造成麵包師氣喘的病因為穀類的麵粉(如小麥,黑麥,大麥)與酵素。主要是經由典型的免疫球蛋白E的路徑所調控的過敏反應;就診斷上來說,精確的測定是否有對麵包坊中的過敏原過敏是必要的。

 

流行病學:

在英國的調查顯示麵包師氣喘為職業性氣喘排行的第二位,僅次於鋁相關製造業者。而在法國,更是職業性氣喘中的第一位。在一個採橫斷法研究,關於超級市場中烘培坊工作者的報告指出: 有9%的麵包師與4%的烘培坊工作者會同時有與工作相關的肺部症狀,與有血清中對麵粉或黴菌甲型澱粉酵素特異性免疫球蛋白E的上升。有趣的是,與傳統的麵包店中的麵包師比較起來,超級市場中烘培坊的麵包師會較易受到此疾病的困擾。

 

致病機轉:

致病機轉是經由傳統的免疫球蛋白E抗體調控的機轉,造成嗜伊紅性白血球浸潤的氣道發炎反應。與在兒童造成小麥依賴性運動誘發型過敏性反應中的誘發物質—小麥中的ω-5 gliadin [Tri a 19]不同,麵包師氣喘是起因於對小麥麵粉中的其他數種過敏原,敏感度逐漸增加以致產生致敏反應的緣故。在小麥中的過敏原—硫氧還蛋白(Thioredoxin)會與人類肺中內生性的硫氧還蛋白有交互作用。因此,有學者提出假說,穀物與人類的硫氧還蛋白有共同的B細胞表面抗原,有相互作用的潛在性;因此,一旦硫氧還蛋白的特異性免疫球蛋白E因人的硫氧還蛋白而發生交互作用,即使之後無外部小麥的持續刺激,仍會持續的誘發調控物質釋放與發炎過程的進行。這樣的假說或可解釋一旦麵包師氣喘發生,肺部的過敏發炎反應就會持續的惡化。

 

麵包師氣喘的過敏原:

是由大小小於4微米的粒子組成。主要造成麵包師氣喘的成分為: 穀物的麵粉(小麥,黑麥,大麥),與酵素。目前為止已知有超過100種與免疫球蛋白E結合的蛋白質在小麥麵粉當中。麵粉由四種不同的蛋白質所組成: 白蛋白,球蛋白,麥膠蛋白,麥穀蛋白。而其中水溶性的白蛋白與球蛋白是造成最強反應的兩種,尤其是分子量大小介於12-17kD的蛋白;至於兩者中何者為主要的過敏原目前仍未知。麵粉硫氧還蛋白Tri a25,為一分子量13.4kD的蛋白質,是穀物過敏原中新發現的成員,在麵包師氣喘此疾病過敏性發炎反應的維持,可能扮演了一個重要的角色。Elms et al.在2006年的研究則將分布在55間烘培坊中的195位麵包師的氣道樣本做分析,使用polyclonal的抗體來測定黴菌與細菌的甲型澱粉酵素,澱粉葡糖甘與葡萄糖氧化酵素;結果發現黴菌甲型澱粉酵素也是為確知引發麵包師氣喘的原因之一。

 

診斷:

有與工作相關氣喘症狀的病史。

有確知對烘培坊中過敏原產生致敏化的證據,如皮膚過敏原測試,血清中特異性免疫球蛋白E的升高。

肺功能變異的證據,藉由尖峰吐氣流速計或是呼吸量測定法得到的變異度符合氣喘的診斷,或是在離開工作後的測量有一定程度的改善;而專一性的支氣管激發試驗則是診斷的標準。

 

在一些研究中提到了對烘培坊中過敏原的致敏化,與麵包師氣喘工作相關症狀的相關性: 在瑞士的一個關於烘培坊學徒的研究中,將25位產生氣喘的麵包師與20位鼻炎的麵包師與另外44位隨機選取的麵包師做比較,每一位參予的人都接受麵粉,黴菌甲型澱粉酵素,與儲存型塵蟎的皮膚過敏測試。在25位氣喘者中的7位,與20位鼻炎者中的8位皆是在烘培坊工作期間發生疾病的;而在麵粉的皮膚過敏測試方面: 在氣喘或鼻炎者的陽性率為43%,在對照組則為16%;麵粉或甲型澱粉酵素對於診斷氣喘或鼻炎的陽性預測值為71%;因此可以證明麵包師氣喘與對麵粉或甲型澱粉酵素的致敏化相關。在一些縱貫的前瞻性研究中也顯示,對於麵包學徒在工作後發生的肺部症狀,並有發現過敏原的情形;在第一年工作者有4%,第二年則有9%,足以證明對職業暴露過敏原的致敏化為造成氣喘的原因。

 

對於嚴重過敏的麵包師,在診斷上應避免激發測試,但也因此造成診斷上的困難。因此,皮膚點刺測試或血清特異性過敏原是必要的。在2004年的一篇關於麵包師氣喘診斷準確性的研究提到,如果將氣管激發試驗作為準確度100%的確認檢查,皮膚激發測試的敏感度約為40~67%不等,專一性為86~100%不等,陽性預測值為81~100%不等,陰性預測值則為44~70%不等。相反的角度說來,是否有一定數值的皮膚點刺測試或是血清特異性蛋白E可以來預測100%的陽性氣管激發測試呢? 一個研究發表對於麵粉的皮膚點刺測試/血清特異性免疫球蛋白E為5.0mm/2.32KU/L;對於黑麥則為4.5mm/9.64KU/L,或可作為在不適合接受氣管激發測試之嚴重麵包師氣喘者一個很好的判斷方式。

 

治療:

在治療方面,停止暴露在造成疾病的過敏原是治療的準則。並且應該測定在工作環境中的空氣中的過敏原與其濃度,並訂定可接受的閥值;工作者也應接受常規性的身體檢查。藥物治療方面則與一般氣喘的治療準則相同。

 

病例報告

一位28歲男性有間歇性的打噴嚏,流鼻水,以及呼吸短促大約10年的時間。此病人本身在18歲前並無特殊疾病或過敏史。約四年前起,開始會有間歇性的打噴嚏,流鼻水,鼻子癢的情況發生;而大約是兩年前開始,會有發生間歇性的呼吸急促,胸悶,甚至呼吸不到空氣的情形。上述症狀雖不需要藥物即可自行緩解,但是發作的頻率與嚴重程度皆逐漸增加。呼吸不到空氣的情形會在運動或喝酒後誘發。此外,通常症狀發生在白天,且不會發生在假日,一起工作的同事也有些人有相同的情形。由於症狀多發生在白天,且似乎與工作環境有關,我們進一步的詢問病人的職業,發現他是一位麵包師傅,工作已有10年的時間;也就是在開始工作之前,並無明顯的上述症狀的發生。

在臨床上此病人的症狀符合氣喘的診斷,但考慮到其職業的特殊性,我們做了以下的檢查來確定誘發此病人氣喘發生的因素。在全血液檢查中發現有嗜伊紅性血球升高的情形(病人為9%,正常範圍應小於4%),血液中免疫球蛋白E也有升高的情形(病人為265 IU/mL,正常應小於180IU/mL),此外,在血清特異性過敏原的檢查項目與結果則如下表所示:

d1 D. pteronyssinus <0.35   kU/L Class 0

d2 D. farinae <0.35               kU/L Class 0

e1 Cat dander <0.35             kU/L Class 0

e5 Dog dander <0.35            kU/L Class 0

f3 Fish <0.35                          kU/L Class 0

k87 α-amylase <0.35            kU/L Class 0

f416 rTri a 19;Omega-5 Gliadin <0.35   kU/L Class 0

f1 Egg white <0.35             kU/L Class 0

f2 Milk <0.35                      kU/L Class 0

f4 Wheat 17.0                    kU/L Class 3

f45 Yeast <0.35                  kU/L Class 0

 

由以上的檢查可知,此病人對台灣地區常見的過敏原皆無陽性反應,但卻在對小麥的檢查項目中呈現陽性反應,在臨床上病人的確定診斷為對小麥粉過敏造成之職業性氣喘,又稱為麵包師氣喘。

徐世達醫師 拷貝

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食物過敏最佳處置

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

介紹

食物過敏的盛行率逐年增加是孩童與成人的重要公共衛生問題。食物過敏的診斷是由病史、身體檢查、皮膚過敏測試、血清特異性免疫球蛋白E 、皮膚貼布測試、食物禁食以及口服食物激發試驗(雙盲安慰劑控制的口服食物激發試驗。對於食物過敏本身目前並無特殊的有效確定治療。避免病人確定過敏食物(食物禁食治療)、進食其他營養替代食物(取代食物療法)以及治療食物過敏所引起的各個器官系統臨床症狀是目前最主要的處置方式。

食物過敏發生率

北美地區食物過敏預估發生率表中顯示嬰兒與孩童以牛奶蛋白(2.5%)雞蛋(1.5%)與花生(1%)為多,食物過敏預估發生率約為5%。成人以蚌殼海鮮(2%)為多,食物過敏預估發生率約為3%到4%。(如表一)

日本立即型食物過敏病人以年齡越小者為多。(如圖一)

台灣過敏病童兩歲時,牛奶蛋白與雞蛋蛋白過敏原特異性免疫球蛋白E血清濃度達高點後,即迅速隨年齡下降,但是對鱈魚過敏原特異性免疫球蛋白E血清濃度,則持續低濃度存在。

表一:北美地區食物過敏預估發生率

2018-01-20 21.53.48

來源:Sicherer SH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-25.

 

圖一:日本立即型食物過敏不同年齡的發生人數分布圖(1998― 1999)

2018-01-20 21.55.02

來源:Mukoyama T, et al. Allergology International. 2007;56:349-361

 

食物過敏原

第一型 (完全)食物過敏原

  1. 10-70 千道爾頓(kDa)水溶性醣蛋白。
  2. 熱穩定、酸穩定。
  3. 較少受食物烹煮影響。
  4. 如雞蛋白中的ovomucoid(Gal d 1)或花生中的Ara h 2過敏原。

第二型 (不完全)食物過敏原

  1. 植物衍生蛋白。
  2. 容易受到食物加熱烹煮與胃部消化的影響。
  3. 如蘋果中的( Mal d 1)過敏原。

 

食物的不良反應(如圖二)

食物的不良反應作用機轉包括免疫媒介型與非免疫媒介型。非免疫媒介型食物的不良反應,又稱為食物不耐受型,包括新陳代謝型、藥物作用型、毒性作用型以及無確定作用機轉型。大多數對食物添加物如人工色素(黃色五號[tartrazine] )以及對多種不同防腐劑(如亞硫酸鹽[sulfites])的食物不良反應多屬於無確定作用機轉型。

免疫媒介型的食物不良反應即食物過敏反應根據作用機轉分為下列四類型:

  • 免疫球蛋白E媒介型:如蕁麻疹、血管性水腫、口腔過敏症候群、全身性過敏反應。
  • 非免疫球蛋白E媒介型:如食物蛋白誘發型腸病變、乳糜瀉(celiac disease) 。
  • 混合免疫球蛋白E與非免疫球蛋白E媒介型:如嗜酸性白血球胃腸炎。
  • 細胞媒介型:如過敏接觸性皮膚炎。

非免疫媒介型的食物不良反應即食物不耐受性根據作用機轉分為下列四類型:

  • 新陳代謝型:如乳醣耐受不良。
  • 藥物作用型:如咖啡因。
  • 毒性作用型:如鯖亞目魚毒素。
  • 無確定作用機轉型:如亞硫酸鹽。

 

圖二:食物的不良反應作用機轉

2018-01-20 21.58.35

來源:Boyce JA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58

 

食物誘發型過敏反應的臨床症狀(如表二)

食物誘發型過敏反應的臨床症狀根據作用機轉可以大分為立即型與延遲型臨床症狀。食物誘發型過敏反應的臨床症狀牽涉了多種不同的標的器官系統,包括皮膚、眼睛、上下呼吸道、胃腸道(口腔、下胃腸道) 、心臟血管系統以及其他器官系統等的臨床症狀表現。

 

表二:食物誘發型過敏反應的臨床症狀

2018-01-20 22.00.12

2018-01-20 22.00.53

來源:Boyce JA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58

 

什麼時候須懷疑有食物過敏?

  • 病人(尤其是年齡較小的小孩)於吃完食物數分鐘至數小時後,呈現全身型過敏反應或是有食物誘發型過敏反應的合併臨床症狀,並且於於吃完某種特定食物發生一次以上的上述症狀。
  • 嬰幼兒和某些年齡較大的孩童經診斷有中重度異位性皮膚炎、嗜酸性白血球食道炎、腸大腸炎、腸病變以及過敏性直腸大腸炎。
  • 成人經診斷有嗜酸性白血球食道炎。

 

食物過敏反應嚴重度的危險因素

食物過敏反應的嚴重度與下列因素有關:

  • 進食的食物量。
  • 食物的形式 (燒熟的、生的或處理過的)。
  • 同時進食其他食物。

食物過敏反應的嚴重度也可能受下列因素影響:

  • 病人年齡。
  • 進食時病人致敏化的程度。
  • 食物吸收的速度此項又決定於下列因素:
  • – 是否空腹進食。
  • – 是否進食合併運動。
  • – 病人是否有合併症例如氣喘或異位性皮膚炎。

 

食物瀕臨死亡或死亡過敏反應

經歷食物瀕臨死亡或死亡嚴重過敏反應的病人通常具有下列一項或以上的因素:

  • 合併氣喘,尤其是嚴重氣喘合併因長期類固醇治療引起腎上腺功能低下。
  • 沒有或延遲注射腎上腺素。
  • 沒有呈現皮膚症狀。
  • 忽視臨床過敏症狀。
  • 同時喝酒 (可能會增加食物過敏原的吸收) 。
  • 只有依賴口服抗組織胺治療臨床過敏症狀。

 

意外接觸食物過敏原的預後

對花生過敏的病人當再度意外接觸花生食物過敏原時,其預後如下:

  • – 初次花生過敏反應為非生命威脅性過敏反應的病人,再次接觸反應有44%可能產生生命威脅性過敏反應。
  • –初次花生過敏反應為生命威脅性過敏反應的病人,再次接觸反應有71%可能產生生命威脅性過敏反應。

 

食物過敏最佳處置

  1. 過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人避免進食經食物激發試驗確定的過敏食物。
  2. 非過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人避免進食經食物激發試驗確定的過敏食物。
  3. 對於所有進行食物禁食治療的食物過敏孩童,須進食其他營養替代食物,且須進行營養諮詢與定期規則進行監測孩童生長速率。
  4. 食品標籤:教導並訓練食物過敏病人及其家屬如何解讀食品標籤內所呈現的食物成份以及如何認出標籤內食物成份中的食物過敏原。食品標籤內若有預先提醒說,本食品可能含有微量食物過敏原,也必須避免進食。
  5. 食物過敏病人必須對其確定過敏的食物每隔一段時間進行追蹤測試,以確定是否隨著年齡增長不再對此食物過敏。追蹤測試的時間間隔為每年或其他間隔,可由過敏食物種類、過敏病人的年齡以及病人的過敏病史來決定。
  6. 目前並無任何藥物可以被推薦對已確定對特定食物過敏的過敏免疫球蛋白E媒介或非過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人,用來預防針對此食物的食物誘發型過敏反應。

7.過敏原特異性免疫療法與對過敏原交叉反應蛋白的免疫療法皆不被推薦用來治療過敏免疫球         蛋白E媒介型的食物過敏病人。

美國具過敏原交叉反應蛋白食物的發生率(如表三)

  • 花生:大多數豆實5%
  • 一種樹堅果:其他樹堅果35%

(胡桃:美洲薄殼胡桃;杏仁:榛子;腰果:開心果)

  • 一種魚:其他魚50%
  • 一種蚌殼海鮮:其他蚌殼海鮮75%
  • 一種穀類:其他穀類20%
  • 牛奶:羊奶>90%
  • 牛奶:驢奶5%
  • 牛奶:牛肉10%

 

表三:美國具過敏原交叉反應蛋白食物的發生率

2018-01-20 22.10.02

螢幕快照 2018-01-20 22.10.12.png

來源:Sicherer SH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-25.

 

  1. 雞蛋蛋白過敏病人的預防注射

有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病人當預防注射含有雞蛋蛋白的疫苗時,有產生全身型過敏反應的危險性。

  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童即使有嚴重過敏反應的過去病史也被推薦可直接接種麻疹德國麻疹腮腺炎疫苗以及麻疹德國麻疹腮腺炎及水痘疫苗。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並沒有足夠的證據顯示可以被推薦可直接接種去活化或減毒流行性感冒疫苗。嚴重過敏反應的過去病史包括對雞蛋蛋白或雞肉蛋白產生蕁麻疹、血管性水腫、過敏性氣喘或全身型過敏反應。減毒流行性感冒疫苗並不建議使用於氣喘病人的預防接種。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並不推薦接種黃熱病疫苗。除非事先進行黃熱病疫苗的過敏評估與過敏測試。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並不推薦接種狂犬病疫苗。除非事先進行狂犬病疫苗的過敏評估與過敏測試。

 

食物過敏的預防

  • 限制食物的進食並不被推薦於懷孕或哺乳婦女以避免其新生寶寶食物過敏的產生與進行。
  • 所有嬰兒至少餵食母乳四至六個月,除非有醫學上的禁忌無法餵食。
  • 當嬰兒無法全部餵食母乳時高危險過敏嬰兒可以考慮餵食部份水解乳清蛋白嬰兒奶粉來其新生寶寶食物過敏的產生。
  • 大豆成份的嬰兒奶粉並不被推薦用於避免高危險過敏嬰兒食物過敏的產生與臨床食物過敏病程的進行。
  • 副食品(包括有可能會誘發過敏的食物)應該於出生後四至六個月時添加。

 

食物誘發型過敏反應的最佳處置

食物誘發型全身型過敏性反應(Anaphylaxis)

全身型過敏性反應是一種快速發生地,由再次接觸過敏原引起的,由免疫球蛋白E媒介,使得組織肥胖細胞與周邊血流嗜鹼性白血球釋放出來強力免疫介質,所造成的立即型全身性過敏反應。

 

全身型過敏性反應的誘發因素

造成全身型過敏性反應的常見誘發因素包括昆蟲螫刺、食物、藥物 (例如,盤尼西林和麻醉劑等) 、過敏原的萃取物(即注射所謂的減敏針)、生物製劑(如胰島素)、疫苗(如由禽類產製的疫苗)、診斷用藥物(如放射性對比劑)、乳膠紙(latex)、男性精液、或運動等。有些病兒的誘發因素是十分明顯而易見的,例如病兒於接觸了某種特定的食物後,在短時間內產生全身型過敏性反應。但有些產生全身型過敏性反應的病兒其誘發因素則是費盡千辛萬苦仍然找不出來,我們稱之為特發性(idiopathic) 全身型過敏性反應。

食物誘發型全身型過敏性反應的臨床症狀

全身型過敏性反應臨床症狀的嚴重度、起始時間、和病程是因人而異,且千變萬化的,它可由輕微的全身病變至嚴重到咽喉水腫、心血管虛脫,甚至因而死亡。

全身型過敏性反應的臨床症狀發作早期常見先產生皮膚紅斑或癢感,再逐漸演變成蕁麻疹和血管性水腫。病兒常有即將死亡的感覺。病兒常抱怨頭暈或昏厥有時合併血壓過低。病兒亦常有胃腸症狀,包括噁心、嘔吐、腹部痙攣、和腹瀉。病兒常見的上呼吸道阻塞現象包括聲音嘶啞、發聲困難、或吞嚥困難,而下呼吸道阻塞現象,則包括喘鳴和胸部緊繃。其它症狀尚包括鼻子、眼睛、和顎部的癢感。有些病兒甚至以知覺喪失或抽搐為其發生全身型過敏性反應的第一次臨床表徵。

雙相性全身型過敏性反應(Biphasic reactions)

絕大多數的全身型過敏性反應都是於再次接觸過敏原後,很快地發生臨床症狀,但有一小部分病兒由於接觸過敏原的方式與途徑不同,有時會有延遲發生臨床症狀的現象。偶而,我們亦可發現少數病兒(1-20%)會產生雙相性的兩次過敏反應。大部份的反應發生在8個小時之內但是有時會遲至72小時。雙相性的兩次過敏反應可能與全身型過敏性反應治療不足有關。

食物誘發型全身型過敏性反應的診斷

  • 臨床表現符合全身型過敏性反應。
  • 臨床症狀的出現的時間與食物的進食或曝露有相關性。
  • 病人的併發症如氣喘,可能會影響全身型過敏性反應的治療與預防。
  • 實驗室檢查數據對全身型過敏性反應的急性處置幫助有限。

全身型過敏性反應的實驗室檢查

全身型過敏性反應的特異性實驗室檢查可能有:

  • 血清中或尿中組織胺濃度上升。
  • 血清中tryptase濃度上升。

但這些過敏產生的物質會隨著時間而消失,理想的監測時間如下:

  • 血清中組織胺濃度:全身型過敏性反應症狀發生後10分鐘到一小時。
  • 尿中組織胺濃度(Urinary methyl-histamine) : 持續較久可長達24 小時。
  • 血清中tryptase濃度:全身型過敏性反應症狀發生後一到二小時,不超過六小時。

至於進行血液中過敏原特異性免疫球蛋白E檢查和過敏原特異性皮膚試驗,則可確定造成全身型過敏性反應的特定原因,對於防範病兒全身型過敏性反應的再發,具有決定性的關鍵。由於血液中過敏原特異性免疫球蛋白E的檢查常出現偽陰性的結果,使得陰性結果的病兒於接觸同種過敏原時,仍然會出現全身型過敏性反應,故目前大家認為過敏原特異性皮膚試驗才是最適當的檢驗方式。

全身型過敏性反應的臨床診斷標準

具下列任何一項全身型過敏性反應臨床診斷標準

  • 急性發生的黏膜皮膚症狀(數分鐘到幾小時)並且有下列症狀之一
  • 呼吸窘迫
  • 血壓下降或合併末端器官(end-organ)失能(低血壓、暈厥、大小便失禁)
  • 在接觸可能過敏原後(數分鐘到幾小時)產生兩項或以上下列症狀
  • 黏膜皮膚症狀
  • 呼吸窘迫
  • 血壓下降或合併末端器官(end-organ)失能(低血壓、暈厥、大小便失禁)
  • 持續胃腸症狀
  • 在接觸確定過敏原後(數分鐘到幾小時)病人產生血壓下降症狀
  • 嬰兒與小於等於十歲孩童:低收縮血壓(與年齡相關)或大於30%下降收縮血壓
  • 大於等於十一歲孩童與成人:小於90毫米汞柱收縮血壓或大於30%下降病人平日收縮血壓
  • 低收縮血壓(嬰兒小於70mmHg [毫米汞柱收縮血壓];1至10歲小於70mmHg+[2X年齡])

 

急性威脅生命食物誘發型過敏反應的最佳處置

食物誘發型全身性過敏反應的第一線治療與輔助療法

1.食物誘發型全身性過敏反應後給予及時且迅速的治療

2.第一線治療給予肌肉注射腎上腺素

3.其他肌肉注射腎上腺素的輔助療法

 

全身型過敏性反應的處理原則

為了要將食物誘發型全身性過敏反應再次發生機會降到最低,我們必須找出造成此反應的確定原因,並且要正確教導病兒及其家屬如何去避免之,以及再次遇到此種狀況時的緊急處置方式。我們建議病兒須隨身攜帶各種形式的隨身卡,上面詳細記載會引起其本身全身型過敏性反應的誘發因素、臨床症狀、以及緊急處理或送醫治療的方法。

隨身攜帶自我注射型的腎上腺素對曾經發生過全身型過敏性反應的病兒,會有異想不到的救命效果。對食物誘發型全身性過敏反應病兒的最佳處置策略為預防重於治療和提高警覺、早期診斷、早期治療。

一旦發生全身型過敏性反應,醫護人員須先儘速給予病兒注射型的腎上腺素(每公斤體重0.01毫升,最多0.3毫升) 。如係因於四肢注射或接觸誘發因素所造成者,除了須用止血帶綁住四肢的近端外,兩劑量的腎上腺素可分別於誘發因素在四肢的注射或接觸處以及止血帶外的適當身體部位注射之。

緊急處理食物誘發型全身性過敏反應病兒所必備的緊急處置裝備,尚須包括氧氣、注射型的抗組織胺、靜脈注射型的類固醇、口腔咽喉的人工氣道、以及維持靜脈輸液治療的設備。

對發生食物誘發型全身性過敏反應的病兒而言,若有下列表徵的呈現,我們須提高警覺,緊急給予適當的處置,以防產生威脅生命的嚴重過敏反應。這些危險表徵包括哮吼(Stridor) 、呼吸窘迫、喘鳴、低血壓、心律不整、休克、痙攣、和知覺喪失。

雖然全身型過敏性反應的發生頻率,在正常人與具有遺傳性過敏體質的病兒是相同的,但是全身型過敏性反應若是發生於有遺傳性過敏病的人身上時,其產生嚴重過敏反應,以致造成死亡的機會大增。根據國際文獻的統計,因全身型過敏性反應造成死亡的病例裏,其中三分之二的病人具有氣喘病。

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防蟎抗菌的迷思

起因

最近新聞報導主婦聯盟環保基金會日前召開記者會,稱今年六月委託一大學的農水產品檢驗服務中心,抽驗市面上卅五款報稱具抗菌或防蟎功能的洗衣精,發現大部分品牌成分標示不清,僅以「抗菌劑」、「防蟎劑」等字眼含混帶過,未詳盡標示化學成分。檢測發現其中的「妙管家防蟎抗敏洗衣精」含台灣普遍用作農藥與環境用藥的化學成分「百滅寧」,且在該問題洗衣精三個不同批次產品中,檢出遠超蔬果殘留量逾七百倍成分。由於市售多種產品多強調具有防蟎抗菌作用,因此台灣氣喘衛教學會特別對此發表聲明以釐清有關防蟎抗菌產品的錯誤迷失,並提出目前實證醫學與GINA準則所建議的居家塵蟎防治的有效措施。

簡介

每個人體內大致皆存在兩種免疫力人體的免疫反應,可分為由第一型幫助型T細胞(TH1)媒介的正常免疫防禦反應,負責感染性微生物的免疫防禦機轉與由第二型幫助型T細胞(TH2)媒介的過敏免疫防禦反應負責寄生蟲、叮咬蟲類、過敏原與刺激物對障壁層器官的傷害防治的反應。此兩種免疫力在同一人的體內是以天秤式的平衡來呈現,除了兩者互相拮抗外,尚會受到調節型細胞與其細胞激素調節,進而影響病人將來遺傳臨床疾病的表現與否。所以對抗細菌與對抗塵蟎所需發動的體內免疫防禦機轉是完全不一樣的。

當病人遺傳到TH2媒介的過敏免疫防禦反應過度時,病人會產生臨床上的過度敏感反應疾病。近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作,而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病,發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎,發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。

在所有遺傳性過敏病當中,以曾造成多位知名人士死亡及其發作時有駭人臨床嚴重度的氣喘病,最受人重視。氣喘病長久以來即為各國所重視的國民健康問題,為人們無法工作或就學兒童缺課的常見原因。其罹病率與死亡率在全球大多數的地區亦有逐年增加的傾向,台大醫院小兒科故謝貴雄教授曾在他所主導調查的大台北地區學童氣喘病罹病率報告中發現,氣喘罹病率已由民國63年的百分之一點三,增加至民國73年的百分之十點七九,顯示有明顯增加的現象。近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查(民國八十七與九十一年)其比例高達百分之十六與百分十九。民國九十六年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有20.34%的盛行率。民國九十八年的盛行率甚至高達20.74%。民國九十一與九十六年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到53%與50.6%。民國九十六年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約13%。

在台灣,引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵蟎、狗皮屑、蟑螂、貓皮屑、黴菌、羽毛、和花粉等。常見的食物性過敏原則包括牛奶、蛋白、鱈魚、蚌殼海鮮、蝦子、和螃蟹等。在大部分溫暖潮濕的地區,家塵蟎是家中最主要的過敏原。它會導致多種過敏性疾病,例如過敏性鼻炎、氣喘及異位性皮膚炎等。根據我們的經驗,在台灣誘發小兒過敏體質發作的最重要過敏原仍以塵蟎最多,約佔百分之九十以上。環保署曾委託台灣大學昆蟲系徐爾烈教授進行蟎相調查,結果發現台灣地區百分之七十五的住家中充斥著塵蟎,室內每公克灰塵中隱藏著平均兩千隻甚至有的高達一萬隻以上的塵蟎,遠高於誘發過敏氣喘所需要的每公克灰塵一百至一千隻以上塵蟎的濃度。而台灣地區居家室內總蟎數分布以地毯最多,其次為棉被、床墊、枕頭、地板、及沙發。而在台灣地區的不同居家塵蟎種類中,以屋塵蟎(Dermatophagoides pteronyssinus;DP)的數量最多,約占55%到75%,粉塵蟎(Dermatophagoides farinae;DF)次之,而這兩種塵蟎通常會引起氣喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、蕁麻疹與異位性皮膚炎。

抗菌與除蟲

百滅寧是屬於新一代的除蟲菊精類(pyrethroid)為現代化學殺蟲劑的新產物。除蟲菊精類殺蟲劑對哺乳類動物的急毒性較有機磷為低,但是卻對於昆蟲的殺滅效果極佳。 除蟲菊精類對人體的慢毒性並不明確,可能包括腦部與運動神經失常、免疫系統異常、產生對化學物品的過敏作用等。近年來更有許多報告顯示,一些除蟲菊精類對動物具有致癌性與生殖毒性。賽滅靈及百滅靈都被列為疑似的人類致癌物,且能影響幼體的腦部發展。一些除蟲菊精類則被認為是環境荷爾蒙。

對於居家與日常生活環境的抗菌措施,我們建議可使用經認可之廣效性(同時針對細菌、真菌、病毒)消毒劑 (如500ppm漂白水等) 來徹底清潔消毒環境物品甚致食物,進一步降低居家與生活環境中細菌與其他微生物的量。當幼童不小心誤食漂白水時,應盡速送醫。

至於實證醫學與GINA準則所建議的防治塵蟎的措施則與上述的抗菌除蟲方式完全不同。

認識塵蟎

家塵蟎屬於節肢動物,具有鉗子狀的腳,型態及生理特性皆與昆蟲類不同。塵蟎的分類地位為蜘蛛綱、蜱蟎亞綱 ( Acarina )、蟎形目(Acariformes)無氣門亞目(Astigmata),塵蟎科 (Pyroglyphidae ),分布於世界各地。台灣地區居家家塵中之蟎類,經調查與鑑定後,有十六種。其中屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎(Dermatophagoides microceras)、梅氏嗜黴蟎(Euroglyphus maynei)與熱帶無爪蟎(Blomia tropicalis)為台灣地區常見的塵蟎過敏來源。根據台北馬偕紀念醫院發表的文獻報告統計,台灣地區對塵蟎過敏病童裏,對於五種塵蟎特異性IgE抗體出現率以屋塵蟎最高(87%),其次為粉塵蟎(85%),微角塵蟎(84%)、梅氏嗜黴蟎(77%)與熱帶無爪蟎(65%)。其中,氣喘病童血清中對於屋塵蟎、粉塵蟎、微角塵蟎與熱帶無爪蟎的特異性IgE抗體以中重度為多,而對於梅氏嗜黴蟎則以輕度佔大多數。塵蟎的糞便、唾液、屍體及生殖道的分泌物皆會造成過敏反應。

居家塵蟎防治的有效措施:

  1. 降低室內溼度:
    保持室內溼度在百分之五十以下,是降低塵蟎及其致敏物最重要的方法。可使用高效能除濕機或冷氣機來降低室內溼度。
  2. 移除地毯、厚窗簾布、坐墊及彈簧床:
    因地毯、厚窗簾布、坐墊及彈簧床容易蓄積皮屑和保留水分,是塵生長的溫床。所以建議把地毯及彈簧床移除,厚窗簾布改成較薄的材質或百葉窗,沙發或椅墊的表面用皮革材質或以木製家具取代。對塵蟎具有嚴重過敏的病童家庭,最好須全家睡木板床或地板上墊以韻律操用的塑膠拼墊;全家所有的房間須移除彈簧床墊、椰絲墊、及海綿墊,不可使用草蓆、榻榻米、浴巾被、毛毯、或厚重的綿被,否則須以防蟎套套之。
  3. 寢具的洗滌:
    至少一個星期用攝氏五十五度以上的熱水或烘乾機先處理寢具(枕頭套、被子、床單)十分鐘,再以清水洗滌乾淨,兩個步驟缺一不可。因為烘乾或乾洗只能殺死塵蟎,卻無法破壞所有的致敏物質。而若單單只有水洗,則可去除致敏物質(因其為水溶性),但卻無法使塵蟎死亡。所以使用的寢具材質必須可耐熱水清洗的。
  4. 以有高效能粒子空氣過濾(high-efficiency particulate air filter;HEPA)系統的吸塵器吸地毯:
    若不願意或無法移除地毯的話,則至少一星期以HEPA吸塵器吸地毯一次,且要勤於更換吸塵器袋子。吸塵器袋子要有兩層,以防止致敏物在吸塵的過程中汽化。不過即使如此,吸塵器還是只能移除表面的塵蟎及其致敏物,較深層的則沒有辦法。
  5. 使用殺蟎化學製劑(包括某些廠牌的洗衣精):
    有些化學劑,如 benzyl benzoate pyrethroids、Phenyl salicylate可以殺死塵蟎;Natamycin可以藉由殺死黴菌孢子(塵蟎的食物)而減少塵蟎的量; Tannic acid可以改變塵蟎過敏原的結構而降低其致敏性。影響殺蟎劑功效的 原因包括使用方法、劑型、施用的環境以及使用這些藥劑後移除這些抗原的有效性。到目前為止的研究只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果,但是並無改曬臨床過敏症狀的證據。有研究指出將0.03%苯甲基苯甲酸鹽(benzyl benzoate)和0.2%桉樹植物油(eucalyptus oils)倒入洗衣機中也可殺死塵蟎,但桉樹植物油的味道會在衣服上殘留2至3天。
  6. 對於塵蟎而言,狗貓的皮屑可以是其食物,所以移除寵物過敏原對於塵蟎過敏的人也有幫助。

結論

台灣地處亞熱帶,終年溼度高,四季不明顯,且生活環境擁擠,因此家中的塵蟎是過敏氣喘病童最重要的過敏原。所以如何做好塵蟎的防治工作是台灣地區每個有過敏遺傳體質家庭最迫切需要的工作。至於目前市售所謂防蟎抗菌產品內所含的殺蟎化學製劑只能證實有些微的塵蟎過敏原降低效果,但是並無改曬臨床過敏症狀的證據。至於此類產品若被加入抗菌與除蟲劑,則對過敏病人不但沒有好處,反而會有副作用的產生。

徐世達醫師 拷貝

 

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沙塵暴與細懸浮微粒對健康影響

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

沙塵暴與細懸浮微粒對健康影響
以過敏氣喘病人為例

環境中空氣污染物質

 環境中會造成空氣污染的物質,包括室內與室外的吸入型過敏原與空氣污染物。環境中會造成空氣污染的室內外的吸入型過敏原與空氣污染物的過度增加,不但會造成免疫力正常的健康民眾容易產生呼吸系統疾病,對於免疫力偏差的呼吸道過敏病人所造成的傷害,會遠大於正常人。

 目前我們已知的主要的室內空氣污染物成份包括一氧化氮、二氧化氮、一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫、甲醛(formaldehyde)、和生物性內毒素,這些污染物的產生來源可歸納如下列方式: 

  1. 用天然氣或液化丙烷煮飯,可產生二氧化碳、一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、以及一氧化氮。
  2. 用木柴、煤油或煤煮飯可產生一氧化碳、氮氧化合物、和二氧化硫,和可吸入的顆粒。
  3. 用瓦斯、木柴、煤和煤油以及壁爐取暖者可產生一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、氮氧化合物、可吸入的顆粒、以及顆粒性油煙。
  4. 使用含有揮發性有機物甲醛的泡沫充填物、粘膠、防火板、壓縮板、合板、地毯隔板以及編織物的裝璜材料,以及使用油漆或其他可釋放異氰的材質。
  5. 其他刺激氣體如家用噴霧劑、揮發性有機化合物(如芳香劑、清潔劑、烹調油等)和其他空氣污染物。
  6. 抽煙與二手煙可產生大量而複雜的混合氣體、蒸氣、和顆粒物質,是最常見的室內刺激物的來源,菸草的煙霧中已鑑定出4,500種以上的化合物和污染物,其中包括可吸入性顆粒、多環氫碳化合物、一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、尼古丁和丙烯醛(acrolein)等。

室外空氣污染的型式主要可分為:工業煙霧(二氧化硫顆粒複合物)和光化煙霧(臭氧和氮氧化合物)以及懸浮微粒,在某些地區可混合存在。空氣污染物的程度多寡乃受天候條件和當地的地理特徵影響。 懸浮微粒包括人為(如來自車輛、工廠、焚化爐之廢氣、香煙等)及自然環境 (如森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴等)的影響。汽機車,特別是柴油車所排放的廢氣最為可怕,因為它所產生的超細懸浮微粒體積最小,而且柴油車所噴發的超細懸浮微粒是一般汽車的100倍,因此引發人體呼吸道疾病及癌症的可能性也就越大。

懸浮微粒

大氣懸浮微粒主要來自化石燃料的燃燒與機械力研磨,由元素碳、有機碳化合物、金屬、硫酸鹽、硝酸鹽等許多成分組成。這些微粒大致可依粒徑大小分成 3 類,分別是超細粒徑顆粒(小於 0.1 微米)、細粒徑顆粒(0.1 至 2.5 微米),以及粗粒徑顆粒(2.5 至 10 微米)。 小於2.5微米的懸浮微粒對人體健康的影響最大。 因為小於2.5微米的懸浮微粒可深入人體自由穿透。

不同粗細懸浮微粒的特性

1 

 

 

避免過敏原與空氣污染物對人體的危害

   我們知道反覆呼吸道疾病與過敏氣喘病症狀的發生和環境中空氣污染物與過敏原的量息息相關,因此,縱使無法達到完全的控制,仍須儘可能控制室內外環境以減少過敏原與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)對人體的危害。

 沙塵暴的發生與對人體健康的影響

   台灣空氣品質除了受到本地固定污染源(工廠、工業區)及移動污染源(汽機車)影響外,每年從台灣境外地區移入的污染亦嚴重影響台灣空氣品質,包括人為及自然環境的影響(如印尼森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴)。

 沙塵暴揚沙和浮塵天氣統稱為沙塵天氣是一種由大風將地面沙塵吹起或被高空氣流帶到下風地區造成大氣混濁的現象。

 沙塵天氣的種類

浮塵:無風或風速<=3米秒塵沙浮游在空中能見度<10 km。

揚沙:風將地面塵沙吹起能見度約1~10 km。

沙塵暴:強風將地面塵沙吹起能見度<1 km。

強沙塵暴:大風將地面塵沙吹起能見度<500 m。

特強沙塵暴:狂風將地面塵沙吹起能見度約<50 m。

 雖然沙塵暴的定義為強風將地面塵沙吹起能見度<1 km的沙塵天氣才稱之。但是在台灣的媒體報導的所謂沙塵暴乃是統稱造成天氣能見度不佳的沙塵天氣皆稱之沙塵暴。所以本文亦皆以沙塵暴統稱之。

 大陸沙塵暴發生源區及氣候條件

中國西北地區各大沙漠面積總和近六十萬平方公里,主要源地位於北緯35度以北,東經125度以西的中國西北和華北、蒙古一帶,包括新疆、甘肅、河套、內蒙古、蒙古等地區。此一區域年降雨量都在400mm以下,且季節分布相當不平均,為東亞發生沙塵暴天氣現象的主要源地。冬末春季為沙塵暴發生的主要季節,其中以3月至5月發生頻率最高,占全年的60%以上,且每年發生沙塵暴的次數不一。

根據研究顯示,沙漠地區的沙塵為地球中懸浮粒子的主要來源,單是撒哈拉沙漠的沙塵即占了全球大氣中25%的懸浮微粒量(Zhao and Yu, 1990)。國西北地區則位於中亞沙漠區中,排名世界四大沙漠區的第二位(依序為中非、中亞、北美及澳大利亞),因此中國西北區沙塵對東亞的大氣環境的影響亦不容忽視。

沙塵暴發生的條件為:

地表性質:土質鬆軟、乾燥、無植被或草木生長及沒有積雪。

氣象條件:強烈的地面風、垂直不穩定的氣象條件及沒有降雨降雪天氣現象。

沙塵暴發生後,顆粒較大的粒子大多影響源地或鄰近地區後;即沈降到地面,顆粒較小的粒子可以向上傳送到1000公尺至3000公尺,再藉由西風帶的氣流向東傳送。後由北向南傳輸可影響到台灣、香港,甚至達菲律賓,影響範圍相當遼闊。

沙塵暴發生會造成空氣中懸浮微粒成分改變,金屬元素僅地殼元素Al、Fe、Ca、Mg及Mn之濃度較平日增加,微粒中硝酸鹽及硫酸鹽也會出現變化。沙塵影響期間,PM10、PM 2.5濃度均會上升,但以粗粒PM2.5~10增加較多。

 沙塵由北向南輸送,懸浮微粒濃度上升趨勢亦由北向南。沙塵暴的行進過程中,會捲起、攜帶並累積工業廢氣中的有害物質。

 沙塵暴懸浮微粒中帶有多種生物性成分。包括如下:

  • 黑管狀黃柄黴菌屬(Aureobasidium)、毛殼菌屬(Chaetomium)、麴菌屬(Aspergillus)及酵母菌類等真菌種類。
  • 葡萄黴菌屬(Botrysporium)、嗜脂著色黴(Rhinocladiella)及香石竹芽腐黴菌屬(Trichothecium),則只出現在沙塵暴期間。

      上述黴菌屬過敏原也會對氣喘、呼吸道疾病患者造成影響。

  • 沙塵暴懸浮微粒中帶有約200種細菌,即使在空氣中經過一段時間的光反應後,仍可存活生長。
  • 沙塵暴懸浮微粒中曾被發現帶有漢他病毒等致病原。

沙塵在傳輸過程如果再混合加入人為排放的空氣污染物,則對人體健康更會有不良影響。沙塵會阻塞植物氣孔妨礙光合作用進行,改變植物生長以及加強植物花粉過敏反應。

氣懸微粒如何影響敏感脆弱族群

沙塵暴的懸浮微粒會入侵身體,深入到肺泡,甚至沉入肺泡的微血管中,可以自由穿透人體的細胞組織,藉由血液循環,跑遍全身各處。對於全身都會有影響,特別是心、肝、肺、腎及大腦。

  • 對於呼吸道的影響,主要的症狀有咳嗽、呼吸困難等,不但會降低肺功能、促發氣喘、引起慢性氣管炎,還可能增加呼吸疾病的住院率及死亡率以及老人和孩童的慢性呼吸系統疾病的危險性。
  • 兒童中耳炎的反覆發作,嚴重的話會導致兒童聽力受損。
  • 對於心臟方面,它會造成心跳速率不規律,以及心跳該快不快、該慢不慢的心跳速度變異性降低,這些都可能會引發心肌梗塞等心臟病風險。會降低左心室的功能,也可能造成心臟衰竭等嚴重的心臟病。會造成冠狀動脈疾病。會影響自主神經系統的恆定性。
  • 可能會造成早產、流產的機率增加及新生兒的死亡。
  • 會使孩童學習及語文記憶能力下降,達平均4%。
  • 會引起主動脈粥狀硬化。
  • 中風病人的死亡率和他死前2小時所接觸的空氣微粒污染程度有關。
  • 會造成神經退化性疾病,如阿茲海默症(老年痴呆症)。
  • 會引起精神官能症(憂鬱症) 。
  • 如果空氣中的懸浮微粒中含有金屬成份,有可能會引發肺癌。

懸浮微粒對人體呼吸系統主要有三種影響:

  • 對主支氣管產生危害,造成纖毛麻痺、支氣管粘膜過度分泌、粘液腺增生,引起可逆性痙攣,抑制深呼吸,並漫延至小支氣管道。
  • 粒徑較小之微粒對末稍細支氣管有強烈之影響,且低濃度的微粒即可造成明顯的反應,並可能形成慢性支氣管炎、細支氣管擴張、肺水腫或支氣管纖維化等症狀。
  • 粒徑1μm以下之微粒特別容易到達細肺泡組織,促使肺部之巨噬細胞明顯增加,形成肺氣腫並破壞肺泡。

沙塵暴期間,氣喘族群的就醫率變化情況

在過敏氣喘免疫科的門診過敏氣喘病人大幅增加30%以上,多以下列症狀表現:

  • 皮膚過敏病人呈現全身皮膚惡化、皮膚癢、嚴重搔抓、蕁麻疹甚致繼發感染等症狀。
  • 結膜炎病人呈現眼睛紅、眼睛癢、眼瞼濕疹受傷等症狀。
  • 鼻子過敏病人呈現流鼻涕、鼻塞、鼻子癢、打噴嚏、用嘴呼吸和睡眠障礙等症狀。
  • 呼吸道過敏病人呈現咳嗽、胸悶、喘鳴、呼吸困難等症狀。
  • 鼻竇炎、中耳炎等症狀的急性發作。

如何防止或減輕這些影響,停課有幫助嗎?

由於沙塵帶來大量懸浮微粒,造成空氣品質惡化,因此在沙塵影響台灣期間,患有呼吸道疾病或心血管疾病之民眾,尤其是老年人或小孩,應該遵守下列原則:

  • 盡量避免出門,緊閉門窗,居家使用空調,可使用具高效能粒子空氣過濾(high-efficiency particulate air filter;HEPA)系統的空氣清淨機。
  • 如需外出,則應帶上口罩、護目鏡穿著長袖衣物與長褲以隔離髒空氣,避免直接之接觸。回家後儘速清潔衣物與身體。戴隱形眼鏡者因可能會刺激眼睛我們建議暫時不帶。
  • 氣喘患者或呼吸道敏感族群外出須攜帶急救藥物。年紀大的氣喘患者如要外出,尤其是出外晨間運動,最好還須要有家人陪伴以防萬一。
  • 由於有研究顯示當懸浮微粒濃度每增加100微克/立方公尺時,對高氣道敏感度的過敏氣喘病童會增加39倍的臨床呼吸道症狀。所以我們建議當如果懸浮微粒濃度超過1000微克/立方公尺時,學校應該取消戶外活動課程。當懸浮微粒濃度超過1500微克/立方公尺時,學校應該考慮讓過敏氣喘學童不必上課。當懸浮微粒濃度超過或遠超過2000微克/立方公尺時,學校應該考慮讓成長中的學童停止到學校上課。

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異位性皮膚炎診療準則

 

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

簡介

異位性皮膚炎通常被認為是主要過敏性疾病之一,特別是在兒童病患,因為它顯示了許多過敏性疾病的特徵如同支氣管氣喘和過敏性鼻炎一樣。
這些過敏性疾病的共同特徵包括一個很強的家族傾向,IgE媒介的免疫反應,對過敏原和環境誘發因子致敏化以及如同氣喘和過敏性鼻炎一樣自1980年代起快速增長的盛行率。

異位性皮膚炎(AD)是合併強烈瘙癢濕疹化病變的一種慢性炎症性皮膚狀況。兒童異位性皮膚炎的盛行率約8%〜20%。80%的異位性皮膚炎患者會發展為氣喘和/或過敏性鼻炎。

異位性皮膚炎的另一流行病學特徵在於它被觀察到主要發生於嬰兒期。 Kay等人的報告發現45%的異位性皮膚炎發生於嬰兒出生後前六個月內, 60%發生於出生後一年之內,85%的病人發生於五歲以前。

異位性皮膚炎的診斷比率隨著年齡的增加大幅減少:在一篇韓國的報告顯示11.6%,9.2%,4.6%,2.0%分別為在年齡3,5,10,20歲病人異位性皮膚炎的診斷比率和30歲約1%病人有異位性皮膚炎。
至於40歲以上的人,異位性皮膚炎的發生率為小於0.7%。這些數據表明異位性皮膚炎主要發生於嬰兒期。

異位性皮膚炎(Atopic dermatitis, AD)依據是否存在免疫球蛋白E(IgE)的媒介的機制可以被分為兩種類型,由免疫球蛋白E 媒介所引發之異位性皮膚炎,我們稱之為外因性異位性皮膚炎(Extrinsic atopic dermatitis) 。若是非由免疫球蛋白E 媒介所引發者我們稱之為內因性異位性皮膚炎(Intrinsic atopic dermatitis)。

遺傳因素

異位性皮膚炎有高相關性家族史的證據。如果父母雙方有家族病史並且有陽性的過敏原皮膚點刺試驗,一歲大時的患病率累計為41.7%,當只有母親表現出陽性過敏原測試時其患病率累計率為30.7%。然而,若只有父親表現出陽性過敏原測試時,其患病率累計率為22.2% 。相對地,若父母雙方皆無陽性過敏原測試時,其患病率累計率為14.7%。這些數據顯示父母的過敏體質,尤其是母親的過敏體質,是與嬰兒異位性皮膚炎有顯著相關性。

異位性皮膚炎的多重因素致病機轉

1資料來源:Asia Pac Allergy 2011;1:53-63

 

異位性皮膚炎的基因與環境皮膚障壁層破壞

1

資料來源:MJ Cork et al. JID 2009;129:1892-908

異位性皮膚炎:複雜的表皮障壁層功能失調

自然保濕因子的​​濃度降低
改變pH值和絲氨酸蛋白酶活性
不正常板層小體分泌
降低所有的脂肪特別是酰胺(ceramide)
抗菌防禦力下降
減少鞘氨醇sphingosine(神經酰胺具抗菌活性的代謝物)
抗菌胜肽下降(cathelicidin、b-防禦素)

神經酰胺(ceramide)的作用
角質層的凝聚力:防滲障壁
皮膚水化
超過30%的角質層水份與神經酰胺相連
皮膚親水部分的水化

經表皮水分喪失(TEWL)的調節(水通量)
代謝產物有抗菌活性

異位性皮膚炎的診斷

診斷須要符合三項以上的主要與次要的臨床表徵:

主要臨床表徵 (3)

皮膚搔癢

皮膚炎症的典型形態與分布隨年齡不同而有所不同

嬰幼兒與孩童的臉部與身體伸側的皮膚侵犯

成年人的關節屈側皮膚苔蘚化

慢性或慢性覆發性皮膚炎

有異位性體質的個人或家族史(包括過敏性氣喘、過敏性鼻炎、和異位性皮膚炎)

次要的臨床表徵 (3)

皮膚乾燥

牛皮癬/手掌紋路過密/皮膚角質化突起

陽性立即型皮膚試驗反應

血清中免疫球蛋白E上揚

發作年齡較早

容易發生皮膚感染(尤其是金黃色葡萄球菌和單純性皰疹) / 損害細胞性免疫

容易發生非特異性手部或足部皮膚炎

乳頭濕疹

口角炎

反覆性結膜炎

Dennie-Morgan眼臉下皺紋

錐狀角膜

前方莢膜下白內障

眼眶變黑

臉部蒼白/臉部紅疹

白色糠疹

流汗時癢感

對羊毛與脂質溶媒不耐受性

皮膚濾泡周圍的突出

食物過敏

受環境/情緒因素影響的病程

白色的皮膚畫紋現象/延遲性皮膚蒼白現象

異位性皮膚炎的階梯式處置準則

階梯式治療 皮膚抗發炎藥物 止癢及合併症治療藥物 基本處置
類固醇 其他抗發炎及實驗藥物治療
第一階 皮膚保養(障壁層治療)、

飲食調整、

室內環境控制、精神支持

第二階 局部性類固醇 局部性非類固醇抗發炎藥 抗組織胺、抗生素、局部性角質層溶解藥物
第三階 全身性類固醇 環孢靈素、丙種干擾素、硫唑嘌呤(azathioprine)、光照治療以及

實驗藥物治療(IVIG、omalizumab、 減敏療法、中藥)

食物過敏和異位性皮膚炎

食物過敏是否會加劇異位性皮膚炎仍有爭議,部分原因是食物過敏原暴露的症狀是非常多形性的以及因為精心設計的有關食物避免過敏原試驗很少在異位性皮膚炎患者進行。
9篇隨機對照試驗報告,評估食物排除在未經選擇的異位性皮膚炎患者的治療效果,發現幾乎沒有證據支持食物排除對異位性皮膚炎有療效。

異位性皮膚炎的階梯式處置準則

異位性皮膚炎第一線治療包括長期使用的皮膚潤濕劑(障壁層治療)、飲食調整、室內環境控制、精神支持以及急性惡化時的局部類固醇治療,接著必要時可以使用局部非類固醇抗發炎藥(Calcineurin inhibitors),光照療法,以及在較困難的病例使用全身性治療。

異位性皮膚炎的皮膚障壁層治療

異位性皮膚炎的障壁層治療理論根據是,藉由修補異位性皮膚炎病人的不正常表皮障壁層來避免環境誘發因素,透過不正常表皮缺陷進入病人身體內。
有好幾種外用製劑被批准為醫療設備(Medical device)用來幫助恢復病人皮膚障壁層功能。

雖然長期使用使用局部類固醇治療可能會產生不良的副作用,但是使用醫療設備(Medical device)卻是很少被報導會產生不良的副作用。然而美國食品藥物管理局批准它們為醫療設備,乃是因為這些藥膏比被批准為藥品的藥物實證醫學證據較不足。因此,進一步的研究是有必要的,以支持其長期使用在異位性皮膚炎病人的安全性和有效性。

皮膚保養與濕敷包紮法(Wet wrap, Tubifast)

    位性皮膚炎的皮膚保養(障壁層治療)是病人的重要基本處置。我們建議淋浴洗完澡三分鐘內(慢性化乾燥皮膚病變較顯著的病人可接受盆浴10-15分鐘)在病人未乾的病變皮膚上就要使用保濕(尤其是醫療設備)的潤膚霜或乳液。對於廣泛性較嚴重的位性皮膚炎病人,我們建議病人要進一步在皮膚保養完後,使用濕敷包紮法(Wet wrap, Tubifast)。濕敷包紮法可以保護病人病變皮膚、大幅減少皮膚癢感、避免皮膚搔抓、尚可以加強局部藥物的療效以及促進並幫助病變皮膚病變的癒合。病人平日衣服褲子穿著(包括手套)的原則以質輕可透氣的棉布材質布料為主,避免粗糙、牛仔布或毛料的材質。病人需剪短指甲、避免於高溫潮濕的環境下運動或工作。病人於游泳或運動流汗後後,須以清水沖洗乾淨後,趁皮膚上的水份尚未乾時,馬上進行皮膚保養。

濕敷包紮法之技術

1

局部治療

局部性類固醇的使用

抗發炎作用

目標 – 皮膚保濕+低效力類固醇的維持治療

高效力類固醇不要使用在臉上或皮膚細嫩區域

全身吸收 – 油膏>乳膏
避免副作用
局部性 – 皮膚萎縮,皮紋,毛細血管擴張
全身性 – 抑制下丘腦 – 垂體 – 腎上腺軸

 

局部性非類固醇抗發炎藥

局部 calcineurin 抑制劑(topical calcineurin inhibitors)

包括 tacrolimus (FK-506)(Protopic,普特皮)、 pimecrolimus (Elidel,醫立妥) 兩種藥物。藉由和 macrophilin 結合,抑制T細胞製造細胞激素 (cytokines),進而抑制許多免疫細胞的活化,而達到抗發炎的效果 (anti-inflammatory agents)。

適用於成人及孩童,其抗發炎的效果近似於中效型 (midpotency)。 局部類固醇,tacrolimus 效果稍大於 pimecrolimus。

無明顯副作用,不會造成皮膚萎縮(skin atrophy);少數病人有局部刺激感。適用於對局部類固醇效果不佳、不願使用類固醇、或頭頸部的異位性皮膚炎患者。

焦油製劑
對皮膚的止癢和抗炎作用。
有效減少慢性異位性皮膚炎使用局部類固醇的效力。
副作用- 對皮膚的刺激,毛囊炎,光敏感。

光照療法

光照療法可使用

1.寬譜UVA,UVB

2.窄譜UVB(331nm),UVA-1(340-400nm)

3.結合UVA/ UVB

副作用- 紅斑,疼痛,瘙癢,色素沉著,皮膚惡性腫瘤

全身性治療

口服抗組織胺及口服類固醇

特殊情況

1.抗生素(以對抗金黃色葡萄球菌感染)

2.抗病毒劑(以對抗單純性胞疹病毒感染)

3.抗黴菌劑(以對抗念珠菌或黴菌感染)

病況極嚴重的極少數頑固性病人可嘗試免疫抑制或調節製劑(如環孢靈素、丙種干擾素、硫唑嘌呤(azathioprine)及實驗藥物治療(IVIG、omalizumab、 減敏療法、中藥等)。

異位性皮膚炎預後的危險因子

  • 孩童期即呈現嚴重皮膚炎
  • 有異位性皮膚炎的家族史
  • 合併有氣喘病和/或過敏性鼻炎
  • 女生
  • 異位性皮膚炎發作於一歲以前
  • 免疫球蛋白E極高值

異位性皮膚炎預後

1

資料來源:MJ Cork et al. JID 2009;129:1892-908

若一異位性皮膚炎的病人遺傳到嚴重的過敏基因缺陷且具備有上述所有的危險預後因子,若能夠與過敏免疫專科醫師配合,能早期診斷,學習正確地避免會誘發或加重其過敏性炎症反應的過敏原或刺激物,並接受適當抗過敏性發炎治療,則病人將有機會恢復到接近正常的皮膚器官功能,過著與正常人相同的日常生活。反之,若一異位性皮膚炎的病人即使只有遺傳到輕微的過敏基因缺陷,沒有具備上述的預後危險因子,但是沒有與過敏免疫專科醫師配合接受適當處置,則因病人會持續存在反覆皮膚發炎,沒有完全修護,以致會造成長期不可逆的皮膚傷害。

過敏病的預防

三級預防

  • 第一級預防:防止遺傳體質致敏化(即產生過敏的免疫反應(Th2)而非正常的免疫反應(Th1))。
  • 第二級預防:防止已致敏化的體質產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)。
  • 第三級預防:防止已產生臨床過敏病(氣喘病ヽ過敏性鼻結膜炎ヽ過敏性胃腸炎ヽ異位性皮膚炎等)者,反覆產生臨床過敏症狀。

氣喘病處置的新觀念-從懷孕期開始

家中已有一個或以上過敏病患的高敏感家庭必須了解過敏氣喘病的預防須要有從懷孕期受精卵形成就開始且須持續保護一輩子的新觀念。過敏氣喘病的防治除了要考慮遺傳因素外,更重要的是要去除環境中化學刺激物與過敏原等有害因素(包括室內外環境化學刺激物與過敏原以及食物添加化學物質)。

  • 懷孕婦女不須避免食用高過敏原食物,只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物。
  • 懷孕婦女須減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物,與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)的接觸。
  • 懷孕期間可補充益生菌與富含ω-3多元不飽和脂肪酸食物。

 預防或減少高危險群過敏兒過敏病的發生

  • 哺乳婦女也不須避免食用高過敏原食物,餵食母乳時,母親只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物。
  • 當不能餵食母奶時,須使用適度水解蛋白嬰兒奶粉餵食。可補充益生菌與ω-3多元不飽和脂肪酸。
  • 四至六個月開始添加副食品。

減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物,與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)的接觸。

希望以上資訊對您有幫助,若有說明不夠詳盡之處也歡迎至我的粉絲團留言或私訊,我會盡快回覆!
35年過敏氣喘免疫經驗分享-徐世達醫師

徐世達醫師 拷貝

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兒童氣喘病診斷與居家照護

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在遺傳性過敏病種類中,曾造成多位知名人士死亡及臨床嚴重度最駭人的氣喘病,最受人重視。氣喘病長久以來為各國所重視的國民健康問題,也是人們無法工作或兒童缺課的常見原因,氣喘病罹病與死亡率在全球多數地區有增加的趨勢。據統計,約有20%的小朋友會在兒童時期罹患氣喘,比例相當高。 繼續閱讀 兒童氣喘病診斷與居家照護

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塵蟎過敏與防治

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

據統計,台北市國小一年級新生超過50%有臨床過敏疾病,尤其是鼻子過敏,當中有90%的過敏原是塵蟎。塵蟎是引起過敏症狀的主要因素,盡量減少居家的家塵量,做好環境控制,即能減低甚至排除過敏症狀。 繼續閱讀 塵蟎過敏與防治

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徐世達醫師:反覆感冒,當心過敏體質

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師


許多父母常問到,孩子的免疫力到底怎樣才算正常?事實上,人體免疫系統有四個極端:免疫不全、過敏、癌症和自體免疫疾病,只要沒被歸類到這四項極端內,免疫力就算正常。這個正常範圍值很大,在正常中也有很大差別,有的人偏向免疫不全,有的人偏向過敏,醫師會依症狀做判斷。
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兒童過敏病 居家生活如何改善?

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在台灣,引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵蟎、羽毛、狗皮屑、貓皮屑、黴菌、花粉和蟑螂等。在這些過敏原中尤其是以家塵約佔90%以上。因此我們建議對塵蟎具有嚴重過敏的病童家庭注意以下居家改善方法,可有效降低塵蟎。 繼續閱讀 兒童過敏病 居家生活如何改善?