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麵包師氣喘

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在職業性氣喘中是最常見的原因,約1000位麵包師傅中會有1~10位發生。事實上,每位在麵包坊工作的人都有可能會有這樣的疾病。最主要造成麵包師氣喘的病因為穀類的麵粉(如小麥,黑麥,大麥)與酵素。主要是經由典型的免疫球蛋白E的路徑所調控的過敏反應;就診斷上來說,精確的測定是否有對麵包坊中的過敏原過敏是必要的。

 

流行病學:

在英國的調查顯示麵包師氣喘為職業性氣喘排行的第二位,僅次於鋁相關製造業者。而在法國,更是職業性氣喘中的第一位。在一個採橫斷法研究,關於超級市場中烘培坊工作者的報告指出: 有9%的麵包師與4%的烘培坊工作者會同時有與工作相關的肺部症狀,與有血清中對麵粉或黴菌甲型澱粉酵素特異性免疫球蛋白E的上升。有趣的是,與傳統的麵包店中的麵包師比較起來,超級市場中烘培坊的麵包師會較易受到此疾病的困擾。

 

致病機轉:

致病機轉是經由傳統的免疫球蛋白E抗體調控的機轉,造成嗜伊紅性白血球浸潤的氣道發炎反應。與在兒童造成小麥依賴性運動誘發型過敏性反應中的誘發物質—小麥中的ω-5 gliadin [Tri a 19]不同,麵包師氣喘是起因於對小麥麵粉中的其他數種過敏原,敏感度逐漸增加以致產生致敏反應的緣故。在小麥中的過敏原—硫氧還蛋白(Thioredoxin)會與人類肺中內生性的硫氧還蛋白有交互作用。因此,有學者提出假說,穀物與人類的硫氧還蛋白有共同的B細胞表面抗原,有相互作用的潛在性;因此,一旦硫氧還蛋白的特異性免疫球蛋白E因人的硫氧還蛋白而發生交互作用,即使之後無外部小麥的持續刺激,仍會持續的誘發調控物質釋放與發炎過程的進行。這樣的假說或可解釋一旦麵包師氣喘發生,肺部的過敏發炎反應就會持續的惡化。

 

麵包師氣喘的過敏原:

是由大小小於4微米的粒子組成。主要造成麵包師氣喘的成分為: 穀物的麵粉(小麥,黑麥,大麥),與酵素。目前為止已知有超過100種與免疫球蛋白E結合的蛋白質在小麥麵粉當中。麵粉由四種不同的蛋白質所組成: 白蛋白,球蛋白,麥膠蛋白,麥穀蛋白。而其中水溶性的白蛋白與球蛋白是造成最強反應的兩種,尤其是分子量大小介於12-17kD的蛋白;至於兩者中何者為主要的過敏原目前仍未知。麵粉硫氧還蛋白Tri a25,為一分子量13.4kD的蛋白質,是穀物過敏原中新發現的成員,在麵包師氣喘此疾病過敏性發炎反應的維持,可能扮演了一個重要的角色。Elms et al.在2006年的研究則將分布在55間烘培坊中的195位麵包師的氣道樣本做分析,使用polyclonal的抗體來測定黴菌與細菌的甲型澱粉酵素,澱粉葡糖甘與葡萄糖氧化酵素;結果發現黴菌甲型澱粉酵素也是為確知引發麵包師氣喘的原因之一。

 

診斷:

有與工作相關氣喘症狀的病史。

有確知對烘培坊中過敏原產生致敏化的證據,如皮膚過敏原測試,血清中特異性免疫球蛋白E的升高。

肺功能變異的證據,藉由尖峰吐氣流速計或是呼吸量測定法得到的變異度符合氣喘的診斷,或是在離開工作後的測量有一定程度的改善;而專一性的支氣管激發試驗則是診斷的標準。

 

在一些研究中提到了對烘培坊中過敏原的致敏化,與麵包師氣喘工作相關症狀的相關性: 在瑞士的一個關於烘培坊學徒的研究中,將25位產生氣喘的麵包師與20位鼻炎的麵包師與另外44位隨機選取的麵包師做比較,每一位參予的人都接受麵粉,黴菌甲型澱粉酵素,與儲存型塵蟎的皮膚過敏測試。在25位氣喘者中的7位,與20位鼻炎者中的8位皆是在烘培坊工作期間發生疾病的;而在麵粉的皮膚過敏測試方面: 在氣喘或鼻炎者的陽性率為43%,在對照組則為16%;麵粉或甲型澱粉酵素對於診斷氣喘或鼻炎的陽性預測值為71%;因此可以證明麵包師氣喘與對麵粉或甲型澱粉酵素的致敏化相關。在一些縱貫的前瞻性研究中也顯示,對於麵包學徒在工作後發生的肺部症狀,並有發現過敏原的情形;在第一年工作者有4%,第二年則有9%,足以證明對職業暴露過敏原的致敏化為造成氣喘的原因。

 

對於嚴重過敏的麵包師,在診斷上應避免激發測試,但也因此造成診斷上的困難。因此,皮膚點刺測試或血清特異性過敏原是必要的。在2004年的一篇關於麵包師氣喘診斷準確性的研究提到,如果將氣管激發試驗作為準確度100%的確認檢查,皮膚激發測試的敏感度約為40~67%不等,專一性為86~100%不等,陽性預測值為81~100%不等,陰性預測值則為44~70%不等。相反的角度說來,是否有一定數值的皮膚點刺測試或是血清特異性蛋白E可以來預測100%的陽性氣管激發測試呢? 一個研究發表對於麵粉的皮膚點刺測試/血清特異性免疫球蛋白E為5.0mm/2.32KU/L;對於黑麥則為4.5mm/9.64KU/L,或可作為在不適合接受氣管激發測試之嚴重麵包師氣喘者一個很好的判斷方式。

 

治療:

在治療方面,停止暴露在造成疾病的過敏原是治療的準則。並且應該測定在工作環境中的空氣中的過敏原與其濃度,並訂定可接受的閥值;工作者也應接受常規性的身體檢查。藥物治療方面則與一般氣喘的治療準則相同。

 

病例報告

一位28歲男性有間歇性的打噴嚏,流鼻水,以及呼吸短促大約10年的時間。此病人本身在18歲前並無特殊疾病或過敏史。約四年前起,開始會有間歇性的打噴嚏,流鼻水,鼻子癢的情況發生;而大約是兩年前開始,會有發生間歇性的呼吸急促,胸悶,甚至呼吸不到空氣的情形。上述症狀雖不需要藥物即可自行緩解,但是發作的頻率與嚴重程度皆逐漸增加。呼吸不到空氣的情形會在運動或喝酒後誘發。此外,通常症狀發生在白天,且不會發生在假日,一起工作的同事也有些人有相同的情形。由於症狀多發生在白天,且似乎與工作環境有關,我們進一步的詢問病人的職業,發現他是一位麵包師傅,工作已有10年的時間;也就是在開始工作之前,並無明顯的上述症狀的發生。

在臨床上此病人的症狀符合氣喘的診斷,但考慮到其職業的特殊性,我們做了以下的檢查來確定誘發此病人氣喘發生的因素。在全血液檢查中發現有嗜伊紅性血球升高的情形(病人為9%,正常範圍應小於4%),血液中免疫球蛋白E也有升高的情形(病人為265 IU/mL,正常應小於180IU/mL),此外,在血清特異性過敏原的檢查項目與結果則如下表所示:

d1 D. pteronyssinus <0.35   kU/L Class 0

d2 D. farinae <0.35               kU/L Class 0

e1 Cat dander <0.35             kU/L Class 0

e5 Dog dander <0.35            kU/L Class 0

f3 Fish <0.35                          kU/L Class 0

k87 α-amylase <0.35            kU/L Class 0

f416 rTri a 19;Omega-5 Gliadin <0.35   kU/L Class 0

f1 Egg white <0.35             kU/L Class 0

f2 Milk <0.35                      kU/L Class 0

f4 Wheat 17.0                    kU/L Class 3

f45 Yeast <0.35                  kU/L Class 0

 

由以上的檢查可知,此病人對台灣地區常見的過敏原皆無陽性反應,但卻在對小麥的檢查項目中呈現陽性反應,在臨床上病人的確定診斷為對小麥粉過敏造成之職業性氣喘,又稱為麵包師氣喘。

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食物過敏最佳處置

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

介紹

食物過敏的盛行率逐年增加是孩童與成人的重要公共衛生問題。食物過敏的診斷是由病史、身體檢查、皮膚過敏測試、血清特異性免疫球蛋白E 、皮膚貼布測試、食物禁食以及口服食物激發試驗(雙盲安慰劑控制的口服食物激發試驗。對於食物過敏本身目前並無特殊的有效確定治療。避免病人確定過敏食物(食物禁食治療)、進食其他營養替代食物(取代食物療法)以及治療食物過敏所引起的各個器官系統臨床症狀是目前最主要的處置方式。

食物過敏發生率

北美地區食物過敏預估發生率表中顯示嬰兒與孩童以牛奶蛋白(2.5%)雞蛋(1.5%)與花生(1%)為多,食物過敏預估發生率約為5%。成人以蚌殼海鮮(2%)為多,食物過敏預估發生率約為3%到4%。(如表一)

日本立即型食物過敏病人以年齡越小者為多。(如圖一)

台灣過敏病童兩歲時,牛奶蛋白與雞蛋蛋白過敏原特異性免疫球蛋白E血清濃度達高點後,即迅速隨年齡下降,但是對鱈魚過敏原特異性免疫球蛋白E血清濃度,則持續低濃度存在。

表一:北美地區食物過敏預估發生率

2018-01-20 21.53.48

來源:Sicherer SH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-25.

 

圖一:日本立即型食物過敏不同年齡的發生人數分布圖(1998― 1999)

2018-01-20 21.55.02

來源:Mukoyama T, et al. Allergology International. 2007;56:349-361

 

食物過敏原

第一型 (完全)食物過敏原

  1. 10-70 千道爾頓(kDa)水溶性醣蛋白。
  2. 熱穩定、酸穩定。
  3. 較少受食物烹煮影響。
  4. 如雞蛋白中的ovomucoid(Gal d 1)或花生中的Ara h 2過敏原。

第二型 (不完全)食物過敏原

  1. 植物衍生蛋白。
  2. 容易受到食物加熱烹煮與胃部消化的影響。
  3. 如蘋果中的( Mal d 1)過敏原。

 

食物的不良反應(如圖二)

食物的不良反應作用機轉包括免疫媒介型與非免疫媒介型。非免疫媒介型食物的不良反應,又稱為食物不耐受型,包括新陳代謝型、藥物作用型、毒性作用型以及無確定作用機轉型。大多數對食物添加物如人工色素(黃色五號[tartrazine] )以及對多種不同防腐劑(如亞硫酸鹽[sulfites])的食物不良反應多屬於無確定作用機轉型。

免疫媒介型的食物不良反應即食物過敏反應根據作用機轉分為下列四類型:

  • 免疫球蛋白E媒介型:如蕁麻疹、血管性水腫、口腔過敏症候群、全身性過敏反應。
  • 非免疫球蛋白E媒介型:如食物蛋白誘發型腸病變、乳糜瀉(celiac disease) 。
  • 混合免疫球蛋白E與非免疫球蛋白E媒介型:如嗜酸性白血球胃腸炎。
  • 細胞媒介型:如過敏接觸性皮膚炎。

非免疫媒介型的食物不良反應即食物不耐受性根據作用機轉分為下列四類型:

  • 新陳代謝型:如乳醣耐受不良。
  • 藥物作用型:如咖啡因。
  • 毒性作用型:如鯖亞目魚毒素。
  • 無確定作用機轉型:如亞硫酸鹽。

 

圖二:食物的不良反應作用機轉

2018-01-20 21.58.35

來源:Boyce JA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58

 

食物誘發型過敏反應的臨床症狀(如表二)

食物誘發型過敏反應的臨床症狀根據作用機轉可以大分為立即型與延遲型臨床症狀。食物誘發型過敏反應的臨床症狀牽涉了多種不同的標的器官系統,包括皮膚、眼睛、上下呼吸道、胃腸道(口腔、下胃腸道) 、心臟血管系統以及其他器官系統等的臨床症狀表現。

 

表二:食物誘發型過敏反應的臨床症狀

2018-01-20 22.00.12

2018-01-20 22.00.53

來源:Boyce JA, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58

 

什麼時候須懷疑有食物過敏?

  • 病人(尤其是年齡較小的小孩)於吃完食物數分鐘至數小時後,呈現全身型過敏反應或是有食物誘發型過敏反應的合併臨床症狀,並且於於吃完某種特定食物發生一次以上的上述症狀。
  • 嬰幼兒和某些年齡較大的孩童經診斷有中重度異位性皮膚炎、嗜酸性白血球食道炎、腸大腸炎、腸病變以及過敏性直腸大腸炎。
  • 成人經診斷有嗜酸性白血球食道炎。

 

食物過敏反應嚴重度的危險因素

食物過敏反應的嚴重度與下列因素有關:

  • 進食的食物量。
  • 食物的形式 (燒熟的、生的或處理過的)。
  • 同時進食其他食物。

食物過敏反應的嚴重度也可能受下列因素影響:

  • 病人年齡。
  • 進食時病人致敏化的程度。
  • 食物吸收的速度此項又決定於下列因素:
  • – 是否空腹進食。
  • – 是否進食合併運動。
  • – 病人是否有合併症例如氣喘或異位性皮膚炎。

 

食物瀕臨死亡或死亡過敏反應

經歷食物瀕臨死亡或死亡嚴重過敏反應的病人通常具有下列一項或以上的因素:

  • 合併氣喘,尤其是嚴重氣喘合併因長期類固醇治療引起腎上腺功能低下。
  • 沒有或延遲注射腎上腺素。
  • 沒有呈現皮膚症狀。
  • 忽視臨床過敏症狀。
  • 同時喝酒 (可能會增加食物過敏原的吸收) 。
  • 只有依賴口服抗組織胺治療臨床過敏症狀。

 

意外接觸食物過敏原的預後

對花生過敏的病人當再度意外接觸花生食物過敏原時,其預後如下:

  • – 初次花生過敏反應為非生命威脅性過敏反應的病人,再次接觸反應有44%可能產生生命威脅性過敏反應。
  • –初次花生過敏反應為生命威脅性過敏反應的病人,再次接觸反應有71%可能產生生命威脅性過敏反應。

 

食物過敏最佳處置

  1. 過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人避免進食經食物激發試驗確定的過敏食物。
  2. 非過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人避免進食經食物激發試驗確定的過敏食物。
  3. 對於所有進行食物禁食治療的食物過敏孩童,須進食其他營養替代食物,且須進行營養諮詢與定期規則進行監測孩童生長速率。
  4. 食品標籤:教導並訓練食物過敏病人及其家屬如何解讀食品標籤內所呈現的食物成份以及如何認出標籤內食物成份中的食物過敏原。食品標籤內若有預先提醒說,本食品可能含有微量食物過敏原,也必須避免進食。
  5. 食物過敏病人必須對其確定過敏的食物每隔一段時間進行追蹤測試,以確定是否隨著年齡增長不再對此食物過敏。追蹤測試的時間間隔為每年或其他間隔,可由過敏食物種類、過敏病人的年齡以及病人的過敏病史來決定。
  6. 目前並無任何藥物可以被推薦對已確定對特定食物過敏的過敏免疫球蛋白E媒介或非過敏免疫球蛋白E媒介型的食物過敏病人,用來預防針對此食物的食物誘發型過敏反應。

7.過敏原特異性免疫療法與對過敏原交叉反應蛋白的免疫療法皆不被推薦用來治療過敏免疫球         蛋白E媒介型的食物過敏病人。

美國具過敏原交叉反應蛋白食物的發生率(如表三)

  • 花生:大多數豆實5%
  • 一種樹堅果:其他樹堅果35%

(胡桃:美洲薄殼胡桃;杏仁:榛子;腰果:開心果)

  • 一種魚:其他魚50%
  • 一種蚌殼海鮮:其他蚌殼海鮮75%
  • 一種穀類:其他穀類20%
  • 牛奶:羊奶>90%
  • 牛奶:驢奶5%
  • 牛奶:牛肉10%

 

表三:美國具過敏原交叉反應蛋白食物的發生率

2018-01-20 22.10.02

螢幕快照 2018-01-20 22.10.12.png

來源:Sicherer SH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-25.

 

  1. 雞蛋蛋白過敏病人的預防注射

有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病人當預防注射含有雞蛋蛋白的疫苗時,有產生全身型過敏反應的危險性。

  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童即使有嚴重過敏反應的過去病史也被推薦可直接接種麻疹德國麻疹腮腺炎疫苗以及麻疹德國麻疹腮腺炎及水痘疫苗。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並沒有足夠的證據顯示可以被推薦可直接接種去活化或減毒流行性感冒疫苗。嚴重過敏反應的過去病史包括對雞蛋蛋白或雞肉蛋白產生蕁麻疹、血管性水腫、過敏性氣喘或全身型過敏反應。減毒流行性感冒疫苗並不建議使用於氣喘病人的預防接種。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並不推薦接種黃熱病疫苗。除非事先進行黃熱病疫苗的過敏評估與過敏測試。
  • 有過敏免疫球蛋白E媒介型的雞蛋蛋白過敏病童若有嚴重過敏反應的過去病史目前並不推薦接種狂犬病疫苗。除非事先進行狂犬病疫苗的過敏評估與過敏測試。

 

食物過敏的預防

  • 限制食物的進食並不被推薦於懷孕或哺乳婦女以避免其新生寶寶食物過敏的產生與進行。
  • 所有嬰兒至少餵食母乳四至六個月,除非有醫學上的禁忌無法餵食。
  • 當嬰兒無法全部餵食母乳時高危險過敏嬰兒可以考慮餵食部份水解乳清蛋白嬰兒奶粉來其新生寶寶食物過敏的產生。
  • 大豆成份的嬰兒奶粉並不被推薦用於避免高危險過敏嬰兒食物過敏的產生與臨床食物過敏病程的進行。
  • 副食品(包括有可能會誘發過敏的食物)應該於出生後四至六個月時添加。

 

食物誘發型過敏反應的最佳處置

食物誘發型全身型過敏性反應(Anaphylaxis)

全身型過敏性反應是一種快速發生地,由再次接觸過敏原引起的,由免疫球蛋白E媒介,使得組織肥胖細胞與周邊血流嗜鹼性白血球釋放出來強力免疫介質,所造成的立即型全身性過敏反應。

 

全身型過敏性反應的誘發因素

造成全身型過敏性反應的常見誘發因素包括昆蟲螫刺、食物、藥物 (例如,盤尼西林和麻醉劑等) 、過敏原的萃取物(即注射所謂的減敏針)、生物製劑(如胰島素)、疫苗(如由禽類產製的疫苗)、診斷用藥物(如放射性對比劑)、乳膠紙(latex)、男性精液、或運動等。有些病兒的誘發因素是十分明顯而易見的,例如病兒於接觸了某種特定的食物後,在短時間內產生全身型過敏性反應。但有些產生全身型過敏性反應的病兒其誘發因素則是費盡千辛萬苦仍然找不出來,我們稱之為特發性(idiopathic) 全身型過敏性反應。

食物誘發型全身型過敏性反應的臨床症狀

全身型過敏性反應臨床症狀的嚴重度、起始時間、和病程是因人而異,且千變萬化的,它可由輕微的全身病變至嚴重到咽喉水腫、心血管虛脫,甚至因而死亡。

全身型過敏性反應的臨床症狀發作早期常見先產生皮膚紅斑或癢感,再逐漸演變成蕁麻疹和血管性水腫。病兒常有即將死亡的感覺。病兒常抱怨頭暈或昏厥有時合併血壓過低。病兒亦常有胃腸症狀,包括噁心、嘔吐、腹部痙攣、和腹瀉。病兒常見的上呼吸道阻塞現象包括聲音嘶啞、發聲困難、或吞嚥困難,而下呼吸道阻塞現象,則包括喘鳴和胸部緊繃。其它症狀尚包括鼻子、眼睛、和顎部的癢感。有些病兒甚至以知覺喪失或抽搐為其發生全身型過敏性反應的第一次臨床表徵。

雙相性全身型過敏性反應(Biphasic reactions)

絕大多數的全身型過敏性反應都是於再次接觸過敏原後,很快地發生臨床症狀,但有一小部分病兒由於接觸過敏原的方式與途徑不同,有時會有延遲發生臨床症狀的現象。偶而,我們亦可發現少數病兒(1-20%)會產生雙相性的兩次過敏反應。大部份的反應發生在8個小時之內但是有時會遲至72小時。雙相性的兩次過敏反應可能與全身型過敏性反應治療不足有關。

食物誘發型全身型過敏性反應的診斷

  • 臨床表現符合全身型過敏性反應。
  • 臨床症狀的出現的時間與食物的進食或曝露有相關性。
  • 病人的併發症如氣喘,可能會影響全身型過敏性反應的治療與預防。
  • 實驗室檢查數據對全身型過敏性反應的急性處置幫助有限。

全身型過敏性反應的實驗室檢查

全身型過敏性反應的特異性實驗室檢查可能有:

  • 血清中或尿中組織胺濃度上升。
  • 血清中tryptase濃度上升。

但這些過敏產生的物質會隨著時間而消失,理想的監測時間如下:

  • 血清中組織胺濃度:全身型過敏性反應症狀發生後10分鐘到一小時。
  • 尿中組織胺濃度(Urinary methyl-histamine) : 持續較久可長達24 小時。
  • 血清中tryptase濃度:全身型過敏性反應症狀發生後一到二小時,不超過六小時。

至於進行血液中過敏原特異性免疫球蛋白E檢查和過敏原特異性皮膚試驗,則可確定造成全身型過敏性反應的特定原因,對於防範病兒全身型過敏性反應的再發,具有決定性的關鍵。由於血液中過敏原特異性免疫球蛋白E的檢查常出現偽陰性的結果,使得陰性結果的病兒於接觸同種過敏原時,仍然會出現全身型過敏性反應,故目前大家認為過敏原特異性皮膚試驗才是最適當的檢驗方式。

全身型過敏性反應的臨床診斷標準

具下列任何一項全身型過敏性反應臨床診斷標準

  • 急性發生的黏膜皮膚症狀(數分鐘到幾小時)並且有下列症狀之一
  • 呼吸窘迫
  • 血壓下降或合併末端器官(end-organ)失能(低血壓、暈厥、大小便失禁)
  • 在接觸可能過敏原後(數分鐘到幾小時)產生兩項或以上下列症狀
  • 黏膜皮膚症狀
  • 呼吸窘迫
  • 血壓下降或合併末端器官(end-organ)失能(低血壓、暈厥、大小便失禁)
  • 持續胃腸症狀
  • 在接觸確定過敏原後(數分鐘到幾小時)病人產生血壓下降症狀
  • 嬰兒與小於等於十歲孩童:低收縮血壓(與年齡相關)或大於30%下降收縮血壓
  • 大於等於十一歲孩童與成人:小於90毫米汞柱收縮血壓或大於30%下降病人平日收縮血壓
  • 低收縮血壓(嬰兒小於70mmHg [毫米汞柱收縮血壓];1至10歲小於70mmHg+[2X年齡])

 

急性威脅生命食物誘發型過敏反應的最佳處置

食物誘發型全身性過敏反應的第一線治療與輔助療法

1.食物誘發型全身性過敏反應後給予及時且迅速的治療

2.第一線治療給予肌肉注射腎上腺素

3.其他肌肉注射腎上腺素的輔助療法

 

全身型過敏性反應的處理原則

為了要將食物誘發型全身性過敏反應再次發生機會降到最低,我們必須找出造成此反應的確定原因,並且要正確教導病兒及其家屬如何去避免之,以及再次遇到此種狀況時的緊急處置方式。我們建議病兒須隨身攜帶各種形式的隨身卡,上面詳細記載會引起其本身全身型過敏性反應的誘發因素、臨床症狀、以及緊急處理或送醫治療的方法。

隨身攜帶自我注射型的腎上腺素對曾經發生過全身型過敏性反應的病兒,會有異想不到的救命效果。對食物誘發型全身性過敏反應病兒的最佳處置策略為預防重於治療和提高警覺、早期診斷、早期治療。

一旦發生全身型過敏性反應,醫護人員須先儘速給予病兒注射型的腎上腺素(每公斤體重0.01毫升,最多0.3毫升) 。如係因於四肢注射或接觸誘發因素所造成者,除了須用止血帶綁住四肢的近端外,兩劑量的腎上腺素可分別於誘發因素在四肢的注射或接觸處以及止血帶外的適當身體部位注射之。

緊急處理食物誘發型全身性過敏反應病兒所必備的緊急處置裝備,尚須包括氧氣、注射型的抗組織胺、靜脈注射型的類固醇、口腔咽喉的人工氣道、以及維持靜脈輸液治療的設備。

對發生食物誘發型全身性過敏反應的病兒而言,若有下列表徵的呈現,我們須提高警覺,緊急給予適當的處置,以防產生威脅生命的嚴重過敏反應。這些危險表徵包括哮吼(Stridor) 、呼吸窘迫、喘鳴、低血壓、心律不整、休克、痙攣、和知覺喪失。

雖然全身型過敏性反應的發生頻率,在正常人與具有遺傳性過敏體質的病兒是相同的,但是全身型過敏性反應若是發生於有遺傳性過敏病的人身上時,其產生嚴重過敏反應,以致造成死亡的機會大增。根據國際文獻的統計,因全身型過敏性反應造成死亡的病例裏,其中三分之二的病人具有氣喘病。

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沙塵暴與細懸浮微粒對健康影響

馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

沙塵暴與細懸浮微粒對健康影響
以過敏氣喘病人為例

環境中空氣污染物質

 環境中會造成空氣污染的物質,包括室內與室外的吸入型過敏原與空氣污染物。環境中會造成空氣污染的室內外的吸入型過敏原與空氣污染物的過度增加,不但會造成免疫力正常的健康民眾容易產生呼吸系統疾病,對於免疫力偏差的呼吸道過敏病人所造成的傷害,會遠大於正常人。

 目前我們已知的主要的室內空氣污染物成份包括一氧化氮、二氧化氮、一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫、甲醛(formaldehyde)、和生物性內毒素,這些污染物的產生來源可歸納如下列方式: 

  1. 用天然氣或液化丙烷煮飯,可產生二氧化碳、一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮、以及一氧化氮。
  2. 用木柴、煤油或煤煮飯可產生一氧化碳、氮氧化合物、和二氧化硫,和可吸入的顆粒。
  3. 用瓦斯、木柴、煤和煤油以及壁爐取暖者可產生一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、氮氧化合物、可吸入的顆粒、以及顆粒性油煙。
  4. 使用含有揮發性有機物甲醛的泡沫充填物、粘膠、防火板、壓縮板、合板、地毯隔板以及編織物的裝璜材料,以及使用油漆或其他可釋放異氰的材質。
  5. 其他刺激氣體如家用噴霧劑、揮發性有機化合物(如芳香劑、清潔劑、烹調油等)和其他空氣污染物。
  6. 抽煙與二手煙可產生大量而複雜的混合氣體、蒸氣、和顆粒物質,是最常見的室內刺激物的來源,菸草的煙霧中已鑑定出4,500種以上的化合物和污染物,其中包括可吸入性顆粒、多環氫碳化合物、一氧化碳、二氧化碳、一氧化氮、尼古丁和丙烯醛(acrolein)等。

室外空氣污染的型式主要可分為:工業煙霧(二氧化硫顆粒複合物)和光化煙霧(臭氧和氮氧化合物)以及懸浮微粒,在某些地區可混合存在。空氣污染物的程度多寡乃受天候條件和當地的地理特徵影響。 懸浮微粒包括人為(如來自車輛、工廠、焚化爐之廢氣、香煙等)及自然環境 (如森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴等)的影響。汽機車,特別是柴油車所排放的廢氣最為可怕,因為它所產生的超細懸浮微粒體積最小,而且柴油車所噴發的超細懸浮微粒是一般汽車的100倍,因此引發人體呼吸道疾病及癌症的可能性也就越大。

懸浮微粒

大氣懸浮微粒主要來自化石燃料的燃燒與機械力研磨,由元素碳、有機碳化合物、金屬、硫酸鹽、硝酸鹽等許多成分組成。這些微粒大致可依粒徑大小分成 3 類,分別是超細粒徑顆粒(小於 0.1 微米)、細粒徑顆粒(0.1 至 2.5 微米),以及粗粒徑顆粒(2.5 至 10 微米)。 小於2.5微米的懸浮微粒對人體健康的影響最大。 因為小於2.5微米的懸浮微粒可深入人體自由穿透。

不同粗細懸浮微粒的特性

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避免過敏原與空氣污染物對人體的危害

   我們知道反覆呼吸道疾病與過敏氣喘病症狀的發生和環境中空氣污染物與過敏原的量息息相關,因此,縱使無法達到完全的控制,仍須儘可能控制室內外環境以減少過敏原與空氣污染物(包括懸浮微粒、化學刺激物和香煙)對人體的危害。

 沙塵暴的發生與對人體健康的影響

   台灣空氣品質除了受到本地固定污染源(工廠、工業區)及移動污染源(汽機車)影響外,每年從台灣境外地區移入的污染亦嚴重影響台灣空氣品質,包括人為及自然環境的影響(如印尼森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴)。

 沙塵暴揚沙和浮塵天氣統稱為沙塵天氣是一種由大風將地面沙塵吹起或被高空氣流帶到下風地區造成大氣混濁的現象。

 沙塵天氣的種類

浮塵:無風或風速<=3米秒塵沙浮游在空中能見度<10 km。

揚沙:風將地面塵沙吹起能見度約1~10 km。

沙塵暴:強風將地面塵沙吹起能見度<1 km。

強沙塵暴:大風將地面塵沙吹起能見度<500 m。

特強沙塵暴:狂風將地面塵沙吹起能見度約<50 m。

 雖然沙塵暴的定義為強風將地面塵沙吹起能見度<1 km的沙塵天氣才稱之。但是在台灣的媒體報導的所謂沙塵暴乃是統稱造成天氣能見度不佳的沙塵天氣皆稱之沙塵暴。所以本文亦皆以沙塵暴統稱之。

 大陸沙塵暴發生源區及氣候條件

中國西北地區各大沙漠面積總和近六十萬平方公里,主要源地位於北緯35度以北,東經125度以西的中國西北和華北、蒙古一帶,包括新疆、甘肅、河套、內蒙古、蒙古等地區。此一區域年降雨量都在400mm以下,且季節分布相當不平均,為東亞發生沙塵暴天氣現象的主要源地。冬末春季為沙塵暴發生的主要季節,其中以3月至5月發生頻率最高,占全年的60%以上,且每年發生沙塵暴的次數不一。

根據研究顯示,沙漠地區的沙塵為地球中懸浮粒子的主要來源,單是撒哈拉沙漠的沙塵即占了全球大氣中25%的懸浮微粒量(Zhao and Yu, 1990)。國西北地區則位於中亞沙漠區中,排名世界四大沙漠區的第二位(依序為中非、中亞、北美及澳大利亞),因此中國西北區沙塵對東亞的大氣環境的影響亦不容忽視。

沙塵暴發生的條件為:

地表性質:土質鬆軟、乾燥、無植被或草木生長及沒有積雪。

氣象條件:強烈的地面風、垂直不穩定的氣象條件及沒有降雨降雪天氣現象。

沙塵暴發生後,顆粒較大的粒子大多影響源地或鄰近地區後;即沈降到地面,顆粒較小的粒子可以向上傳送到1000公尺至3000公尺,再藉由西風帶的氣流向東傳送。後由北向南傳輸可影響到台灣、香港,甚至達菲律賓,影響範圍相當遼闊。

沙塵暴發生會造成空氣中懸浮微粒成分改變,金屬元素僅地殼元素Al、Fe、Ca、Mg及Mn之濃度較平日增加,微粒中硝酸鹽及硫酸鹽也會出現變化。沙塵影響期間,PM10、PM 2.5濃度均會上升,但以粗粒PM2.5~10增加較多。

 沙塵由北向南輸送,懸浮微粒濃度上升趨勢亦由北向南。沙塵暴的行進過程中,會捲起、攜帶並累積工業廢氣中的有害物質。

 沙塵暴懸浮微粒中帶有多種生物性成分。包括如下:

  • 黑管狀黃柄黴菌屬(Aureobasidium)、毛殼菌屬(Chaetomium)、麴菌屬(Aspergillus)及酵母菌類等真菌種類。
  • 葡萄黴菌屬(Botrysporium)、嗜脂著色黴(Rhinocladiella)及香石竹芽腐黴菌屬(Trichothecium),則只出現在沙塵暴期間。

      上述黴菌屬過敏原也會對氣喘、呼吸道疾病患者造成影響。

  • 沙塵暴懸浮微粒中帶有約200種細菌,即使在空氣中經過一段時間的光反應後,仍可存活生長。
  • 沙塵暴懸浮微粒中曾被發現帶有漢他病毒等致病原。

沙塵在傳輸過程如果再混合加入人為排放的空氣污染物,則對人體健康更會有不良影響。沙塵會阻塞植物氣孔妨礙光合作用進行,改變植物生長以及加強植物花粉過敏反應。

氣懸微粒如何影響敏感脆弱族群

沙塵暴的懸浮微粒會入侵身體,深入到肺泡,甚至沉入肺泡的微血管中,可以自由穿透人體的細胞組織,藉由血液循環,跑遍全身各處。對於全身都會有影響,特別是心、肝、肺、腎及大腦。

  • 對於呼吸道的影響,主要的症狀有咳嗽、呼吸困難等,不但會降低肺功能、促發氣喘、引起慢性氣管炎,還可能增加呼吸疾病的住院率及死亡率以及老人和孩童的慢性呼吸系統疾病的危險性。
  • 兒童中耳炎的反覆發作,嚴重的話會導致兒童聽力受損。
  • 對於心臟方面,它會造成心跳速率不規律,以及心跳該快不快、該慢不慢的心跳速度變異性降低,這些都可能會引發心肌梗塞等心臟病風險。會降低左心室的功能,也可能造成心臟衰竭等嚴重的心臟病。會造成冠狀動脈疾病。會影響自主神經系統的恆定性。
  • 可能會造成早產、流產的機率增加及新生兒的死亡。
  • 會使孩童學習及語文記憶能力下降,達平均4%。
  • 會引起主動脈粥狀硬化。
  • 中風病人的死亡率和他死前2小時所接觸的空氣微粒污染程度有關。
  • 會造成神經退化性疾病,如阿茲海默症(老年痴呆症)。
  • 會引起精神官能症(憂鬱症) 。
  • 如果空氣中的懸浮微粒中含有金屬成份,有可能會引發肺癌。

懸浮微粒對人體呼吸系統主要有三種影響:

  • 對主支氣管產生危害,造成纖毛麻痺、支氣管粘膜過度分泌、粘液腺增生,引起可逆性痙攣,抑制深呼吸,並漫延至小支氣管道。
  • 粒徑較小之微粒對末稍細支氣管有強烈之影響,且低濃度的微粒即可造成明顯的反應,並可能形成慢性支氣管炎、細支氣管擴張、肺水腫或支氣管纖維化等症狀。
  • 粒徑1μm以下之微粒特別容易到達細肺泡組織,促使肺部之巨噬細胞明顯增加,形成肺氣腫並破壞肺泡。

沙塵暴期間,氣喘族群的就醫率變化情況

在過敏氣喘免疫科的門診過敏氣喘病人大幅增加30%以上,多以下列症狀表現:

  • 皮膚過敏病人呈現全身皮膚惡化、皮膚癢、嚴重搔抓、蕁麻疹甚致繼發感染等症狀。
  • 結膜炎病人呈現眼睛紅、眼睛癢、眼瞼濕疹受傷等症狀。
  • 鼻子過敏病人呈現流鼻涕、鼻塞、鼻子癢、打噴嚏、用嘴呼吸和睡眠障礙等症狀。
  • 呼吸道過敏病人呈現咳嗽、胸悶、喘鳴、呼吸困難等症狀。
  • 鼻竇炎、中耳炎等症狀的急性發作。

如何防止或減輕這些影響,停課有幫助嗎?

由於沙塵帶來大量懸浮微粒,造成空氣品質惡化,因此在沙塵影響台灣期間,患有呼吸道疾病或心血管疾病之民眾,尤其是老年人或小孩,應該遵守下列原則:

  • 盡量避免出門,緊閉門窗,居家使用空調,可使用具高效能粒子空氣過濾(high-efficiency particulate air filter;HEPA)系統的空氣清淨機。
  • 如需外出,則應帶上口罩、護目鏡穿著長袖衣物與長褲以隔離髒空氣,避免直接之接觸。回家後儘速清潔衣物與身體。戴隱形眼鏡者因可能會刺激眼睛我們建議暫時不帶。
  • 氣喘患者或呼吸道敏感族群外出須攜帶急救藥物。年紀大的氣喘患者如要外出,尤其是出外晨間運動,最好還須要有家人陪伴以防萬一。
  • 由於有研究顯示當懸浮微粒濃度每增加100微克/立方公尺時,對高氣道敏感度的過敏氣喘病童會增加39倍的臨床呼吸道症狀。所以我們建議當如果懸浮微粒濃度超過1000微克/立方公尺時,學校應該取消戶外活動課程。當懸浮微粒濃度超過1500微克/立方公尺時,學校應該考慮讓過敏氣喘學童不必上課。當懸浮微粒濃度超過或遠超過2000微克/立方公尺時,學校應該考慮讓成長中的學童停止到學校上課。

徐世達醫師 拷貝 

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兒童氣喘病診斷與居家照護

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在遺傳性過敏病種類中,曾造成多位知名人士死亡及臨床嚴重度最駭人的氣喘病,最受人重視。氣喘病長久以來為各國所重視的國民健康問題,也是人們無法工作或兒童缺課的常見原因,氣喘病罹病與死亡率在全球多數地區有增加的趨勢。據統計,約有20%的小朋友會在兒童時期罹患氣喘,比例相當高。 繼續閱讀 兒童氣喘病診斷與居家照護

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塵蟎過敏與防治

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

據統計,台北市國小一年級新生超過50%有臨床過敏疾病,尤其是鼻子過敏,當中有90%的過敏原是塵蟎。塵蟎是引起過敏症狀的主要因素,盡量減少居家的家塵量,做好環境控制,即能減低甚至排除過敏症狀。 繼續閱讀 塵蟎過敏與防治

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徐世達醫師:反覆感冒,當心過敏體質

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師


許多父母常問到,孩子的免疫力到底怎樣才算正常?事實上,人體免疫系統有四個極端:免疫不全、過敏、癌症和自體免疫疾病,只要沒被歸類到這四項極端內,免疫力就算正常。這個正常範圍值很大,在正常中也有很大差別,有的人偏向免疫不全,有的人偏向過敏,醫師會依症狀做判斷。
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兒童過敏病 居家生活如何改善?

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師-徐世達醫師

在台灣,引起兒童過敏病常見的吸入性過敏原有家塵、塵蟎、羽毛、狗皮屑、貓皮屑、黴菌、花粉和蟑螂等。在這些過敏原中尤其是以家塵約佔90%以上。因此我們建議對塵蟎具有嚴重過敏的病童家庭注意以下居家改善方法,可有效降低塵蟎。 繼續閱讀 兒童過敏病 居家生活如何改善?

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戰勝兒童過敏與氣喘體質系列-過敏病童處置新觀念

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師徐世達醫師

對於過敏兒(包括氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎等疾病)的處置,除適當的抗發炎藥物治療、支氣管擴張劑、抗組織胺及全身性抗生素投與外,對病兒及其家屬進行衛教使他們了解過敏病的發炎本質,並盡量教導其改善居家環境、避免或減少過敏原和刺激物質的接觸,為現在最為合理的治療方法。
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沒感冒卻咳不停?其實是過敏作祟

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師徐世達醫師

在診間常有許多父母問到:孩子的免疫力到底怎樣才算正常?大致來說,嬰幼兒一年生病六次算正常,讀幼稚園的孩子,一年生病十二次算正常,到了學齡階段和一般成人,一年生病六次算正常。感冒絕大多數是病毒感染,若孩子經常反覆生病或咳嗽,可能是過敏。 繼續閱讀 沒感冒卻咳不停?其實是過敏作祟

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戰勝兒童過敏與氣喘體質系列-簡介兒童過敏病

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馬偕兒童醫院 過敏免疫科資深主治醫師徐世達醫師

近年來醫學界對於遺傳性過敏病的發生原因與治療方式,已有革命性的重大發現及改進。其中最重要的是,我們了解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應,其主要的染色體異常位置目前認為最可能位於第五對染色體5q31,為促成過敏性發炎產生的細胞激素群的基因所在位置,與氣喘體質的形成,關係尤其密切。 繼續閱讀 戰勝兒童過敏與氣喘體質系列-簡介兒童過敏病